Traumatismes crâniens légers : quelle prise en charge aux urgences ?

Parmi les traumatismes habituellement rencontrés aux urgences, le traumatisme crânien léger (TCL) occupe incontestablement une place à part. L’agression physique de la boîte crânienne, même minime, peut engendrer un retentissement psycho-socio-affectif, très important, du fait de séquelles cognitives difficilement prévisibles, devant un examen clinique initial généralement normal. L’absence de corrélation formelle entre la présentation clinique et la gravité potentielle de l’évolution ajoute encore à la difficulté de prise en charge par les soignants.

Définitions

Un traumatisme crânien peut résulter d’un choc direct sur un crâne immobile, la face ou le cou, ou survenir indirectement lors d’une secousse de la masse encéphalique, consécutive à une brusque accélération/décélération, rotation ou lors d’un blast. Le qualificatif léger s’applique par convention pour les patients ayant un score de Glasgow (GCS) compris entre 13 et 15, mesuré dans les 30 minutes suivant le traumatisme. En fait, les patients scorés à 13 relèveraient davantage du groupe des traumatismes modérés (GCS compris entre 9 et 12) au regard de leur pronostic et de la fréquence des lésions intracrâniennes retrouvées. Quel que soit le mécanisme, l’énergie cinétique délivrée est à même de générer des lésions cérébrales de différentes natures et d’importance variable. Jusqu’à 8 % des traumatismes crâniens légers (TCL) auraient une lésion décelable sur l’imagerie : contusion cérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne, hématome sous-dural ou intracérébral.  À la suite d’un TCL, un patient peut présenter des altérations transitoires des fonctions neurologiques, spontanément résolutives en quelques minutes à quelques heures, sans qu’aucune lésion ne soit détectable en imagerie. On parle alors de commotion cérébrale. L’évolution est le plus souvent favorable, mais des troubles cognitifs invalidants peuvent perdurer. Ces symptômes seraient dus à des lésions axonales de cisaillement, responsables d’un dysfonctionnement métabolique transitoire impactant l’hémodynamique cérébrale et son autorégulation. Une commotion cérébrale ne résulte pas systématiquement d’un choc direct sur la tête, mais peut résulter d’un impact sur un autre endroit du corps. L’énergie cinétique transmise à l’encéphale peut avoir les mêmes conséquences (coup du lapin ou whiplash par exemple).