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Les nouvelles recommandations pour le syndrome Guillain-Barré

Par Émilien Delmont

Ces nouvelles recommandations sur le syndrome de Guillain-Barré portent sur le diagnostic, la surveillance, les critères de passage en soins intensifs et les traitements.
Pieter Van Doorn a insisté sur quelques points.
• Une infection ou une vaccination peuvent être des facteurs favorisants. Le bénéfice d’une vaccination reste bien supérieur au risque de déclencher un syndrome de Guillain-Barré.
• L’analyse du LCR est normale la première semaine d’évolution.
• L’ENMG est déterminant pour le diagnostic. La distinction entre forme démyélinisante (AIDP) ou axonale (AMAN et AMSAN) n’est pas utile pour la prise en charge des patients, mais elle est importante pour comprendre la physiopathologie de la maladie.
• Doser les anticorps anti-gangliosides n’est pas indispensable. Chercher des anticorps anti-GQ1b est utile en cas de suspicion d’un syndrome de Miller Fisher. Doser les anticorps anti-nœud de Ranvier est recommandé en cas d’aggravation malgré un traitement bien conduit.
• L’imagerie, IRM et échographie, est utile en cas de forme atypique.
• Un traitement par immunoglobulines IV (IgIV) ou échanges plasmatiques (EP) est recommandé chez les patients avec marche altérée, sans préférence pour l’une ou l’autre de ces thérapeutiques.
• Sont fortement déconseillés : les corticoïdes, l’association EP puis IgIV, corticoïdes et IgIV, répéter une deuxième cure d’IgIV.

Identification d’une nouvelle cause rare de neuropathie curable ?

Par Yann Péréon

Le syndrome de Trachan (neuropathie épidémique cubaine) correspond à une triade comportant neuropathie sensitive pouvant être douloureuse, neuropathie optique et surdité de perception. Il fait partie des atteintes liées à une carence en vitamines du groupe B. Il avait été décrit lors de la guerre d’indépendance cubaine au XIX^e siècle, puis en Jamaïque, un phénotype similaire étant également observé chez des Canadiens, prisonniers de guerre des Japonais lors de la Deuxième Guerre mondiale.
Les auteurs rapportent deux familles anglaises d’origine caribéenne, avec étude détaillée de deux frères dans chacune d’entre elles, qui ont présenté le tableau évocateur de syndrome de Trachan au décours d’une période de restriction alimentaire. Les anomalies de la carnitine plasmatique et des acides gras organiques urinaires étaient évocatrices d’un profil de type Multiple Acyl Coenzyme-A Dehydrogenase deficiency (MADD), suggérant un trouble du métabolisme de la riboflavine (comme au cours du syndrome de Brown Vialetto Van Laere).
L’analyse génomique chez les quatre sujets a identifié trois variants dans le gène FDXR, qui code pour une ferrédoxine réductase, une enzyme impliquée dans la formation d’amas fer-soufre essentiels aux voies mitochondriales. Elle est partiellement dépendante de la FAD, à la synthèse de laquelle est nécessaire la riboflavine. D’où l’intérêt d’éviter les carences alimentaires chez ces sujets, voire de les traiter le cas échéant par vitamine B2.
Bon, je suis d’accord, ce ne sont pas des situations qu’on rencontrera (tous les jours), mais il est toujours plaisant d’identifier des causes curables de neuropathies.

NDUFS6, un nouveau gène mitochondrial impliqué dans les CMT

Par Marion Masingue

Les déficits en complexe I de la chaîne respiratoire liés à NDUFS6 (codant pour une sous-unité du complexe) ont été décrits avec plusieurs présentations cliniques souvent mortelles : syndrome de Leigh (fatal dans 50 % des cas < 3 ans), atteintes très sévères dans les premières semaines de vie en cas de mutations bialléliques avec perte de fonction…
Ici sont décrites trois familles (cinq patients) avec un CMT sensitivo-moteur axonal modéré associé à un nystagmus, présentant un variant homozygote NDUFS6 affectant le site d’épissage (c.309+5G>A).
• Dans la première, deux frères adultes ont présenté une neuropathie de début précoce (15 mois) avec une hyperlactatémie, une imagerie cérébrale normale.
• Le troisième patient avait un CMT axonal et un déficit intellectuel modéré, une imagerie sans anomalie également.
• Enfin, dans la troisième famille, les deux patients présentaient en plus de la neuropathie des mouvements anormaux et un hypersignal en œil de tigre des noyaux dentelés.
Les auteurs ont montré que le variant conduisait à l’expression de plusieurs transcrits anormalement épissés, mais à des niveaux négligeables de transcrit normal résiduel.
Néanmoins, contrairement aux variants retrouvés dans les formes fatales, ces isoformes avaient la particularité de conserver la dernière cystéine du domaine à doigt de zinc de la protéine, qui est essentielle à l’assemblage et la stabilité du complexe I. Ils font l’hypothèse que c’est la préservation de cette cystine qui induit un phénotype plus modéré.
Ce travail met donc en évidence non seulement un nouveau gène mitochondrial impliqué dans les CMT récessifs, mais également l’importance de l’épissage dans la variabilité phénotypique d’un même gène.

Rituximab et polyradiculonévrite chronique (PRNC)

Par Yann Péréon

Les thérapies des PRNC reposent avant tout sur les IgIV, les échanges plasmatiques et les corticoïdes. Les essais randomisés avec azathioprine, méthotrexate et fingolimod n’ont jusqu’ici pas démontré d’efficacité significative dans les PRNC. Le rituximab, anti-CD20, bien connu, pourrait jouer un rôle dans la stratégie thérapeutique de ces patients.
Eduardo Nobile Orazio a présenté les résultats d’une étude prospective italienne, en ouvert, réalisée chez des patients avec PRNC et non répondeurs à au moins deux thérapies conventionnelles.
Dix-sept patients avec PRNC typique (15 patients) ou non (une forme motrice, un DADS) et ayant tous été traités par corticoïdes et immunoglobulines IV (quatre ayant en plus eu des échanges plasmatiques) ont été inclus et traités par rituximab, recevant 1 g à J1 et J14. Le critère d’évaluation principal reposait sur une amélioration, à 6 mois et 1 an, d’un point de l’échelle INCAT OU de deux points sur l’échelle MRC, OU de quatre points sur la R-ODS.
Le rituximab a été efficace chez 75,6 % des patients non répondeurs aux autres traitements, de 2 à 6 mois après l’initiation, avec un maintien de cette efficacité chez tous les patients pour 12 mois ou jusqu’à l’évaluation suivante. Le traitement a été bien toléré, sans surprise.
Le rituximab pourrait représenter une alternative intéressante, sous réserve de confirmation par d’autres études (en cours au Japon par exemple), ce d’autant que le coût (5 000-7 000 euros/an) en reste très raisonnable comparativement aux nouvelles thérapies qui arrivent. À suivre.

Épisode 1 – Une brève histoire des essais cliniques ou « comment je me suis planté »

Laurent Magy

De multiples raisons font que des essais cliniques ont produit des résultats négatifs dans le domaine des neuropathies périphériques. Florilège :
• Populations pas assez importantes > surestimation de l’effet d’un traitement
• Études trop courtes > pas assez de temps pour voir l’effet
• Mauvais design avec hypothèse trop optimiste > voir fingolimod dans la PIDC
• Mauvaise sélection des patients > mon patient a-t-il bien la maladie ? est-il réfractaire ? en rechute ? naïf ? n’est-il pas à un stade trop tardif de la maladie (cf. les essais cliniques du rituximab dans les neuropathies anti-MAG) ?
• Design trop complexe > résultats négatifs (ex. l’étude RMC dans la PIDC)
• Mauvais critère de jugement > ex. CMT neuropathie score (un score peu sensible au changement) et étude acide ascorbique
• Cerise sur le gâteau : la bureaucratie étrangle littéralement la recherche clinique