Conduire avec des troubles cognitifs, est-ce possible ?

Cadre législatif

Afin de limiter la surexposition au risque routier faisant suite à une affection neurologique, le conducteur atteint de certaines pathologies a l’obligation de se soumettre à un contrôle médical auprès d’un médecin agréé par la préfecture pour demander l’obtention, le renouvellement ou le maintien de son permis de conduire [4]. Les pathologies neurologiques dont souffrent les personnes concernées par cette législation sont les lésions cérébrales acquises non évolutives (traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, anoxie cérébrale, encéphalite et méningo-encéphalite), les maladies neuro-évolutives (maladie d’Alzheimer et maladies apparentées), les neuropathies diabétiques, les lésions cérébrales congénitales ou acquises évolutives (tumeur cérébrale, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, myopathie) et les épilepsies. Depuis le 3 avril 2022, pour juger du caractère compatible ou non de l’atteinte neurologique avec la conduite, le médecin agréé doit tenir compte des éléments d’un bilan pluriprofessionnel comprenant a minima l’avis d’un médecin spécialiste (MPR ou neurologue) et d’un ergothérapeute. Ce bilan vise à éclairer l’avis du médecin agréé qui peut être difficile à émettre sur la seule base d’une consultation médicale, notamment dans le champ complexe du handicap invisible, compte tenu du contraste entre le caractère peu manifeste des troubles cognitifs et leurs retentissements dans les activités de la vie quotidienne telle que la conduite automobile. L’évaluation neuropsychologique est alors un outil précieux pour rendre compte des capacités cognitivo-­comportementales nécessaires à la maîtrise de son véhicule et à l’adoption de comportements sécurisés. Elle ne figure pourtant pas dans la législation récente, bien qu’elle soit largement préconisée dans la recommandation de bonnes pratiques labellisée par la Haute Autorité de santé en 2016 [5]. C’est sans doute la raison pour laquelle l’évaluation neuropsychologique est pratiquée dans la plupart des centres de soins médicaux et de réadaptation (SMR) accueillant des patients cérébrolésés.

Évaluation cognitive

Utilisation de scores

Afin de déterminer le profil cognitivo-comportemental d’un individu et détecter la présence éventuelle de déficits, la neuro­psychologie utilise une méthodologie rigoureuse (la méthodologie expérimentale) utilisant des tests standardisés et normés. Ainsi, lors d’un bilan neuropsycho­logique, chaque test utilisé selon une méthodologie précise donne lieu à des résultats chiffrés qui sont comparés à une norme et interprétés en termes de niveau de performance (normal ou déficitaire). La norme correspond aux performances obtenues auprès d’un échantillon « normatif » d’individus représentant une catégorie à laquelle appartient le patient que l’on examine. Cet échantillon est généralement défini en termes d’âge, de sexe et de niveau d’études. La référence à la norme permet ainsi d’interpréter les scores obtenus à chaque test en positionnant la performance du patient au sein de la distribution des scores du groupe représentatif (l’échantillon de normalisation). La position relative du score ainsi obtenu au sein d’un groupe de référence pourra être considérée comme pathologique (souvent repérable par un astérisque dans les comptes rendus de bilan) lorsqu’elle dévie significativement de la norme (voir courbe de Gauss, figure 1). Sachant que les scores plutôt rares sont considérés en psychologie comme étant ceux inférieurs ou égaux à 5 % des scores observés dans la norme, un score < p.05 (se situant dans la zone encerclée, figure 1) pourra être considéré comme rare et donc potentiellement pathologique.

Évaluation des systèmes attentionnels

Le bilan neuropsychologique vise principalement à évaluer la « cognition froide » par le biais de tests psychométriques standardisés, validés et normés permettant de rendre compte des capacités instrumentales, attentionnelles, exécutives, visuospatiales et mnésiques. Dans le cadre d’un bilan neuropsychologique en vue de la reprise d’une activité de conduite, l’évaluation des systèmes attentionnels, dans leurs versants intensifs (alerte, attention soutenue, vigilance) et sélectifs (attention sélective, attention divisée), est primordiale puisque les aberrances de conduite, plus nombreuses chez les patients cérébrolésés, sont majoritairement dues à des erreurs d’inattention [6]. En effet, le système attentionnel permet au conducteur de traiter simultanément et rapidement les différentes informations (signalisation, véhicules, piétons, vélos…) d’intensité variable (selon l’état du trafic par exemple) et sur une durée souvent prolongée. Pour ce faire, le conducteur doit alors constamment maintenir un état d’éveil suffisant afin d’être capable de réagir rapidement aux événements routiers. Les outils utilisés pour mesurer ces facultés sont très souvent informatisés, permettant de recueillir des mesures précises non seulement en termes d’erreurs, mais aussi en termes de temps de réponse.

Évaluation des fonctions exécutives

L’évaluation des fonctions exécutives permet de révéler les capacités d’adaptation du patient à un but, lorsque ses routines d’actions se révèlent insuffisantes. En situation réelle, le conducteur doit suivre un raisonnement et prendre des décisions rapidement. Il doit savoir inhiber certains automatismes, faire preuve de flexibilité et anticiper ses actions pour atteindre son but : « ma route habituelle est bloquée par un accident, je dois rapidement choisir un itinéraire alternatif, me permettant d’arriver à temps au travail ». De nombreux tests permettent d’évaluer ces facultés de haut niveau.

Évaluation des fonctions instrumentales

L’évaluation des fonctions instrumentales et plus précisément des sphères visuoperceptives et visuo­spatiales vise à détecter d’éventuelles atteintes neurovisuelles (anopsie, agnosie…) ou spatiales (trouble de la localisation spatiale, de l’orientation spatiale, négligence spatiale unilatérale…). Ces déficits, parfois discrets, peuvent passer inaperçus dans les actes de la vie quotidienne et requièrent des outils d’évaluation spécifiques et sensibles. L’évaluation des praxies permet également d’estimer les capacités du patient à produire un geste adapté pour l’utilisation des commandes du véhicule. Enfin, la compréhension des panneaux de signalisation peut également être appréciée via une évaluation du langage dans son versant compréhensif et plus spécifiquement en modalité non verbale (l’illettrisme n’étant pas un motif de contre-indication à la conduite).

Autres évaluations

Enfin, bien que la mémoire antérograde ne soit pas particulièrement prédictive des capacités de conduite, l’évaluation de certains sous-systèmes mnésiques, notamment de la mémoire de travail et de l’orientation temporo-spatiale, peut être pertinente. Ces systèmes permettent au conducteur de suivre un itinéraire, mettre à jour les informations dans un environnement changeant, et de se repérer dans le temps et l’espace.

Évaluation psychosociale et comportementale

La conduite automobile est une activité sociale qui nécessite l’adaptation du conducteur aux comportements des autres usagers de la route. L’évaluation de la « cognition chaude » permet alors de rendre compte des capacités du conducteur à inférer les états mentaux d’autrui afin de réagir de manière adaptée : « Bien que je sois prioritaire à l’intersection, si la voiture à ma gauche arrive à vive allure, le conducteur n’a sûrement pas pris en compte la règle de priorité… Alors je freine pour éviter la collision. » Pour permettre ce raisonnement, le conducteur mobilise la théorie de l’esprit cognitive qui lui permet d’attribuer des états mentaux aux autres usagers de la route. Par ailleurs, la conduite automobile nécessite une régulation émotionnelle. En effet, le conducteur doit pouvoir maîtriser ses émotions pour éviter les comportements impulsifs, voire agressifs. La gestion émotionnelle et le contrôle de soi permettent au conducteur de conserver un comportement approprié dans une situation potentiellement problématique suscitant de l’agressivité.

Évaluation psychocomportementale

L’évaluation psychocomportementale, essentiellement réalisée par le biais de questionnaires administrés au patient lui-même, mais aussi à son entourage, permet de rendre compte de certains aspects du caractère et du comportement du patient susceptibles d’avoir un retentissement sur son comportement en conduite, la rendant moins sécuritaire. Les troubles du comportement sont notamment susceptibles d’affecter la prise de décision qui doit être rapide et juste en situation de conduite : « Le trafic est dense, je dois m’insérer rapidement en conservant mon allure, sans pour autant forcer la priorité. » L’impulsivité, la persévération, la désinhibition, l’agressivité, ou a contrario, l’apathie, la dépression, l’anxiété sont fréquemment observées à la suite d’une pathologie cérébrale et peuvent induire des décisions, des actions et réactions inadaptées susceptibles d’augmenter le risque routier. Les dimensions psychocomportementales méritent ainsi d’être investies au cours du bilan neuropsychologique.

Stratégies de compensation

Si le bilan neuropsychologique peut apporter de nombreuses informations utiles pour aider à la décision de reprise ou non de la conduite automobile à la suite d’une lésion cérébrale acquise, les conditions standardisées et contrôlées de passation des tests (nécessaires pour isoler au mieux les fonctions à évaluer et certains facteurs connus pour les influencer) peuvent néanmoins s’éloigner de la complexité des fonctions mises en œuvre dans des situations de vie réelle. Ainsi, le comportement observé au cours du bilan est provoqué par une situation construite de toute pièce, ne correspondant pas nécessairement au comportement spontané de l’individu en situation réelle. Par exemple, la situation de test ne permet pas toujours au patient la mise en place de stratégies d’adaptation pour compenser ses difficultés, alors qu’il sera pourtant en mesure de mettre en place ces stratégies lors d’une situation réelle. La transposition des résultats du bilan neuropsychologique aux performances de conduite en vie réelle comporte ainsi des limites : une faculté indispensable pour une conduite sécuritaire et jugée déficitaire lors du bilan neuropsychologique ne va pas systématiquement avoir un retentissement lors de l’évaluation sur route, au cours de laquelle le patient pourra, grâce à la mise en place de stratégies spécifiques, compenser certaines difficultés. Même si elle peut permettre d’identifier les facultés préservées sur lesquelles les patients pourraient s’appuyer pour pallier les difficultés (mise en place de stratégies compensatoires), l’évaluation neuropsychologique ne peut certes pas se substituer à l’évaluation sur route, mais elle peut apporter une aide cruciale à la décision. En considérant avec précision les difficultés cognitives résiduelles, les facultés préservées et les possibilités de compensation, le bilan neuropsychologique peut alors guider le médecin agréé dans la formulation des éventuels codes de restriction du permis de conduire (restriction de périmètre, conduite de jour uniquement, conduite avec ou sans passager…). Cette évaluation doit, toutefois, s’inscrire dans le cadre d’une évaluation pluriprofessionnelle. L’essai sur route qui permet d’apprécier les difficultés en situation réelle et les possibilités de compensation des conducteurs doit rester un élément clé de la décision (voir tableau 1 pour des exemples concrets de stratégies compensatoires permettant de pallier les conséquences des troubles cognitifs résiduels).

Le cas de l’anosognosie

La mise en place de stratégies de compensation permettant de pallier les troubles cognitifs n’est pas toujours possible, notamment lorsque la conscience des troubles est altérée. À ne pas confondre avec le déni, l’anosognosie est d’origine neurologique et correspond à une altération de la conscience des difficultés liées à la lésion cérébrale et de leurs conséquences dans les actes de la vie quotidienne. Elle touche de nombreux patients atteints de pathologies neurologiques [7, 8]. La conscience de soi, et notamment des troubles cognitivo-comportementaux, peut être explorée de manière qualitative lors du bilan neuropsychologique par le biais de l’entretien, de l’observation des comportements du patient, de la communication avec l’entourage et avec les membres de l’équipe. Grâce à ces éléments, le neuropsychologue peut comparer les plaintes exprimées par le patient avec les difficultés repérées par chacun et avec les résultats obtenus aux tests neuropsychologiques. Il peut également transmettre des questionnaires au patient et à l’entourage permettant d’obtenir une mesure quantitative de la conscience des troubles grâce à un calcul de différence entre le score du patient et celui du proche, sur un même questionnaire. Une étude démontre que le niveau de conscience des déficits est corrélé aux capacités de conduite en situation réelle ; et que la corrélation entre le bilan neuropsychologique et la conduite réelle dépend du niveau de conscience des patients (il existe une corrélation entre le bilan neuropsychologique et la conduite sur route chez les patients anosognosiques, qui n’est pas observée chez les non anosognosiques [9]). Les patients souffrant d’anosognosie ne mesurant pas la nature et la sévérité de leurs difficultés ne mettent pas en place de stratégies d’adaptation en situation réelle, ce qui peut rendre leur conduite moins sécuritaire et augmenter d’autant plus le risque routier, du fait des potentielles récidives d’accident [10]. Afin de juger de l’aptitude à la conduite des patients cérébrolésés, il peut alors sembler nécessaire que le conducteur ait, a minima, conscience de ses difficultés. Une investigation spécifique de cette faculté semble alors indispensable et mérite de faire partie intégrante du bilan neuropsychologique.

Finalement, bien qu’il ne figure pas dans la législation, le bilan neuropsychologique a toute sa place dans le bilan pluriprofessionnel conformément aux recommandations de la HAS et il semble même impossible de s’en affranchir dans le cadre de l’évaluation des aptitudes de conduite automobile chez les patients cérébrolésés.

 

Correspondance
clothilde.rosier@etu.u-paris.fr
pascale.colliot@univ-lyon2.fr
catherine.gabaude@univ-eiffel.fr