Le bénéfice du traitement par thrombolyse intraveineuse (TIV) en phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique repose sur l’équilibre entre la probabilité de recanaliser l’artère occluse et le risque d’induire une transformation hémorragique symptomatique.
Le premier essai randomisé contrôlé à avoir démontré le bénéfice de la TIV avait exclu les patients traités par anticoagulants, par crainte d’exposer ces derniers à un risque hémorragique trop élevé [1]. Ce critère a par la suite été relaxé sur la base de données observationnelles, permettant la TIV chez un patient traité par warfarine si l’INR est ≤ 1,7.
Peut-on envisager la TIV chez un patient traité par un AOD ?
En 2019, parmi l’ensemble des patients hospitalisés pour un AVC ischémique aigu, 2 % avaient comme unique contre-indication à la TIV la prise d’un anticoagulant oral direct (AOD) [2]. Cette proportion est sans doute plus élevée en 2025, compte tenu du vieillissement de la population et de l’utilisation croissante de ces molécules.
Des études observationnelles rassurantes
Plusieurs études observationnelles ont rapporté des résultats rassurants quant au risque de transformation hémorragique post-thrombolyse chez ces patients (2,5 à 4,8 %), sans pouvoir exclure un biais lié à la sélection des cas ou à des facteurs de confusion résiduels [3].
Des essais randomisés en cours
Deux essais randomisés sont en cours pour répondre à cette question (DO-IT et ACT-WHEN), avec des résultats attendus pour 2029-2030. Ces essais ont le potentiel d’améliorer le pronostic de ces patients, dont deux tiers sont atteints d’un handicap fonctionnel modéré à sévère ou décédés à la sortie de l’hôpital [4].
D’ici là, les préconisations françaises proposent un algorithme décisionnel (Fig. 1) qui prend en compte le temps de la dernière prise de l’AOD, la fonction rénale, la concentration plasmatique de l’AOD, ainsi que l’éligibilité et le délai d’accès à la thrombectomie [5].
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Bibliographie
1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1581-7.
2. Meinel TR, Branca M, De Marchis GM et al. Prior anticoagulation in patients with ischemic stroke and atrial fibrillation. Ann Neurol 2021 ; 89 : 42-53.
3. Meinel TR, Wilson D, Gensicke H et al. Intravenous thrombolysis in patients with ischemic stroke and recent ingestion of direct oral anticoagulants. JAMA Neurol 2023 ; 80 : 233-43.
4. Xian Y, O’Brien EC, Liang L et al. Association of preceding antithrombotic treatment with acute ischemic stroke severity and in-hospital outcomes among patients with atrial fibrillation. JAMA 2017 ; 317 : 1057-67.
5. Touzé E, Gruel Y, Gouin-Thibault I et al. Intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke in patients on direct oral anticoagulants. Eur J Neurol. 2018 ; 25 : 747-e52.
