Le bilan
Lors de la survenue d’un infarctus cérébral chez un patient déjà anticoagulé pour une arythmie cardiaque par fibrillation atriale, la recherche d’une cause alternative à cet événement est indispensable et doit amener à un bilan complet. La présence d’une sténose athéromateuse, chez plus de 30 % des patients, est associée à un risque de récidive et à une mortalité accrue, et constitue encore à ce jour un challenge thérapeutique [1].
Quelle stratégie thérapeutique contre les récidives ?
• Si les essais randomisés ont pu démontrer qu’il n’existait pas de différence du taux de récidive d’infarctus cérébral entre anticoagulants et antiagrégants plaquettaires chez le patient athéromateux [2], la survenue d’un infarctus cérébral sous anticoagulants pose la question de l’intensification du traitement.
• À ce jour, les différentes études de cohorte évaluant l’ajout d’un anti-agrégant plaquettaire au traitement anticoagulant ne montrent pas de bénéfice clair [3]. Un essai clinique randomisé récent (ATIS-NVAF) va lui aussi à l’encontre d’une bithérapie antithrombotique, responsable d’une augmentation du risque hémorragique sans diminution du risque de récidive d’infarctus cérébral [4].
Ainsi, seul l’équilibre des facteurs de risque cardiovasculaire et le maintien de l’anticoagulation efficace sont recommandés à ce jour. Cependant, l’intérêt d’une bithérapie antithrombotique sur une courte durée n’a pas été étudié.
L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Bibliographie
1. Polymeris AA, Meinel TR, Oehler H et al. Aetiology, secondary prevention strategies and outcomes of ischaemic stroke despite oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2022 ; 93 : 588‑98.
2. Sagris D, Georgiopoulos G, Leventis I et al. Antithrombotic treatment in patients with stroke and supracardiac atherosclerosis. Neurology 2020 ; 95 : e499‑507.
3. RAF and RENO-EXTEND Investigators, Caliandro P, Cancelloni V et al. Risk of recurrent stroke in patients with atrial fibrillation treated with oral anticoagulants alone or in combination with anti-platelet therapy. Eur Stroke J 2023 ; 8 : 722‑30.
4. Okazaki S, Tanaka K, Yazawa Y et al. Optimal Antithrombotics for ischemic stroke and concurrent atrial fibrillation and atherosclerosis: a randomized clinical trial. JAMA Neurol 2025 ; 82 : 1227-34.
