La participation forfaitaire

Pour les actes de la classification commune (CCAM) réalisés, pris en charge et facturés, un ticket modérateur peut être à la charge du patient. Comme mentionné dans le tableau 1, selon la typologie de l’acte quant à son statut par rapport au code d’exonération du ticket modérateur (Exo TM), la réalisation d’un ou plusieurs actes CCAM au cours de la même consultation, la possibilité ou non de cumuler leur tarif en cas d’association, l’atteinte ou non du seuil de 120 €, le patient peut être ou non redevable d’un ticket modérateur.

À noter que les codes Exo TM « 1 » et « 2 » ne signifient donc pas que l’acte est exonéré ou non. Un acte de code « 1 » peut être inférieur au seuil et un acte de code « 2 » peut être supérieur au seuil.

Ces règles ne s’appliquent pas en consultation en cas de réalisation d’actes de radiodiagnostic.

 

D’autres exonérations existent par rapport aux statuts des personnes

• Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et avec souscription à un des contrats de complémentaire santé, sélectionnés au titre de l’ACS, ou de l’aide médicale de l’État (AME), ou du régime d’Alsace-Moselle. Elle est prise en charge dans le cadre de ces dispositifs.

• Titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ; d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité ; d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ; d’une pension militaire (malades ou blessées de guerre) ; d’une allocation de solidarité aux personnes âgées ; d’une rente accident du travail – maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit.

• Prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle.

• Femmes enceintes à partir du 6^e mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement.

• Nouveau-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance.

• Enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes.

• Prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins.

• Prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.

 

Exemple de réalisation en consultation de l’acte d’électromyographie (EMG) AHQB032

• Il correspond au libellé : EMG de trois à six muscles striés au repos et à l’effort par électrode aiguille, avec mesure des vitesses de conduction motrice et de l’amplitude des réponses musculaires de deux à quatre nerfs, sans étude de la conduction proximale par électrode de surface et mesure des vitesses de conduction sensitive et de l’amplitude du potentiel sensitif de deux à quatre nerfs.

• Son tarif est de 126,95 € pour le secteur 1 ou secteur 2 OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) et de 124,43 € pour le secteur 2 non OPTAM.

• Son code d’Exo TM est « 2 ».

• Le tarif étant supérieur au seuil de 120 €, le patient ne répondant pas aux critères d’exonération, un montant de 32 € lui est donc réclamé.

• Hors situation d’exonération, en cas d’association avec un autre acte ayant code Exo TM de « 2 », le cumul des tarifs est impossible. Le patient règle le ticket modérateur pour l’EMG (mention « PAV »). Pour le second acte, le tiers payant pour la part Assurance maladie obligatoire étant appliqué pour une gestion administrative facilitée, le patient ne règle que la part complémentaire du ticket modérateur.