Le top 5 en extrapyramidal

1. Annonce diagnostique dans la maladie de Parkinson

Comme pour toutes les pathologies chroniques, la prise en charge des patients atteints de la maladie de Parkinson (MP) commence dès l’annonce diagnostique, moment dont le ressenti émotionnel a encore été peu étudié. L’équipe du CHU de Toulouse (avec comme coordonnatrice le Dr Ory-Magne) a envoyé par internet un questionnaire qui a été rempli par 397 patients, 192 aidants et 120 professionnels de santé (dont 69 % de neurologues). Concernant les patients, 51 % se sont dits « surpris » et seuls 27 % « soulagés » par le diagnostic de MP. Soixante et un pour cent ont ressenti de la peur et 35 % de la colère. Les aidants ont également ressenti de l’anxiété (40 %) et peu ont été soulagés au décours de la consultation. L’âge et le genre masculin étaient des facteurs de « mauvais ressenti » de l’annonce diagnostique. La moitié des patients et aidants ont trouvé les informations données au cours de la consultation suffisantes et moins d’un tiers ont pu être revus dans le mois suivant.

2. Cannabinoïdes et maladie de Parkinson

Depuis plusieurs années, la demande sociétale en lien avec la libéralisation des dérivés cannabinoïdes n’a cessé d’augmenter et nombreux sont les praticiens à devoir répondre aux interrogations des patients concernant les bénéfices de ces molécules pour les signes moteurs et non moteurs de leur MP. Malgré la croissance du marché, la dose quotidienne de cannabidiol (CBD) et de Δ-9-tétrahydrocannabinol (THC) n’a pas encore été bien codifiée (respectivement entre 150 et 1 000 mg et inférieur à 10 mg). Une équipe du Colorado (États-Unis) a mené une étude monocentrique de phase II, en double aveugle, randomisée contre placebo. Les patients inclus devaient avoir un score MDS-UPDRS III (score moteur) > 20 et être équilibrés sur le plan moteur. Les participants ont été stratifiés sur l’âge et le score Hoen et Yahr et ont reçu pendant 4 semaines une association CBD/THC (100 mg/ml ; 3,3 mg/ml) avec une titration pouvant aller jusqu’à 1,25 mg/kg/jour en deux prises. Soixante et un patients ont été inclus et aucune différence n’a été mise en évidence pour le score MDS-UPDRS III, de même que pour la douleur. La tolérance de l’association CBD/THC a été globalement moins bonne que pour le placebo avec 58 % de vertige, 32 % de troubles attentionnels et de fatigue et 16 % de confusion. Les dérivés cannabinoïdes ont cependant eu un effet positif sur l’anxiété et l’anorexie.

3. Introduction précoce de la lévodopa dans la maladie de Parkinson

Le débat au sujet d’un possible effet neuroprotecteur de la rasagiline dans la MP a été tranché il y a quelques années, de même que le bénéfice des agonistes dopaminergiques en début de maladie versus celui de la dopathérapie. Malgré tout, il existe encore des inconnues concernant l’intérêt de l’instauration précoce de la lévodopa, notamment au niveau de la ­neuroprotection et du risque de survenue de complications motrices (principalement de dyskinésies). De 2011 à 2016, une étude réalisée dans plusieurs hôpitaux des Pays-Bas a comparé l’introduction de lévodopa/carbidopa (dose journalière de 300 mg/75 mg) dans deux bras à 40 semaines d’intervalle. Puis les deux bras étaient traités par la même dose de lévodopa/­carbidopa pendant 40 semaines. Au bout de 80 semaines, l’effet neuroprotecteur de la lévodopa n’avait pas été démontré. Cet article s’intéresse aux données à 3 et à 5 ans de suivi. Lors de cette dernière visite, 93 % des diagnostics initialement posés de MP ont été confirmés. L’introduction précoce de la lévodopa n’a pas induit de différence concernant la sévérité de la maladie (sur les scores MDS-UPDRS I, II, III), la dose d’équivalent lévodopa et les dyskinésies.

4. Chirurgie par ultrasons dans la maladie de Parkinson

L’une des possibles révolutions dans la prise en charge des fluctuations motrices de la MP est associée au développement de nouvelles techniques de chirurgie fonctionnelle lésionnelle par ultrasons guidés par IRM. Cette technique a pour avantage de ne pas recourir à l’implantation de matériel et d’être potentiellement plus accessible que la ­radiochirurgie par Gamma Knife. Les équipes pionnières en Espagne ont proposé à plusieurs patients une subthalamotomie unilatérale avec des données de suivi à 3 ans montrant des signes transitoires fréquents (à type d’ataxie et de dysarthrie) et surtout l’apparition de dyskinésie pour 27 % des participants et d’un déficit moteur ­controlatéral à la lésion pour 3 % d’entre eux. La MP est certes une maladie asymétrique, mais elle affecte les deux hémicorps et la question peut se poser d’une subthalamotomie bilatérale. Des 45 patients de la cohorte initiale, seuls six (moyenne d’âge 52,6 ans ; durée d’évolution de la maladie de 5,7 ans) ont bénéficié de la procédure controlatérale, en moyenne 3,2 ans après. Les données à 1 an montrent une dysarthrie (transitoire pour 3/6 et persistante pour 1/6) ainsi que des dyskinésies légères. À propos de l’efficacité, celle-ci semble moindre sur le côté « le moins gêné » (et donc réalisé en deuxième), même si les très faibles effectifs nous invitent à la prudence pour l’interprétation.

5. Lixisénatide et neuroprotection

Enfin, il paraît important de mentionner cet essai de phase II, randomisé, en double aveugle contre placebo, réalisé en France. En effet, aucun traitement neuroprotecteur n’a été démontré comme efficace dans la MP. Suite à l’observation d’une baisse de la prévalence de la maladie chez les patients diabétiques traités par analogues du GLP-1, une étude a été menée avec le lixisénatide (jusqu’à 20 µg/jour) pendant 12 mois. Les participants devaient avoir une MP diagnostiquée depuis plus de 3 ans, un traitement stable depuis 1 mois et ne pas présenter de fluctuations motrices ni de score < 26/30 à la MoCA. Un effet moteur significatif a été retrouvé avec une progression à la MDS-UPDRS III dans le groupe traité de 3,08 points de moins par rapport au groupe placebo. Cette valeur est à la limite de la significativité clinique, mais pourrait démontrer un effet ­neuroprotecteur. Toutefois, aucun effet sur les scores non moteurs n’a été mis en évidence.