Meet the experts 2024

Lors des 26^es Rencontres de Neurologies s’est tenu un atelier participatif autour de cinq grands thèmes de la neurologie (épilepsie, migraines et céphalées, neurovasculaire, neuro-périphérique et sclérose en plaques), chacun étant représenté par un expert.
Dans ce numéro, nous rapportons certaines interrogations de l’assemblée et les réponses données par les experts.

Coordinateurs : Constance Flamand-Roze & Emmanuel Flamand-Roze (Paris)
Propos recueillis par Cléo Derwel (Journaliste scientifique)

1re thématique : la prise en charge de l’épilepsie

Question des neurologues
État de mal focal : que proposer en troisième ligne de traitement (après avoir prescrit lacosamide, lévétiracétam) ?

La hiérarchisation des thérapeutiques prescrites par le médecin dépend de la gravité de l’état de mal, comme :
- les troubles de conscience,
- la composante motrice déficitaire,
- l’étiologie de l’état de mal,
- le terrain, notamment l’âge du patient.
Ici, dans un cas sans gravité majeure, le valproate de sodium peut compléter le lacosamide et le lévétiracétam. Nous voilà maintenant avec un arsenal de thérapeutiques sur lesquelles il faut réfléchir.
Le pérampanel n’est pas un médicament à négliger. Sa durée d’action est longue (plus de 72 h), donc sa prescription dans les états de mal peut sembler paradoxale. Pourtant, ce médicament a une propriété que les autres ne possèdent pas : c’est un anti-glutamatergique. Sur le plan physiopathologique des états de mal réfractaires, l’expression des récepteurs glutamatergiques à la surface des neurones est augmentée, et les récepteurs gabaergiques sont internalisés. Les traitements anti-glutamatergiques auront donc plus de chance de fonctionner que ceux anti-gabaergiques. Le pérampanel est donc vraiment intéressant sur le plan physiopathologique. Son pic de dose n’étant pas très rapide, on ne peut pas le mettre en première ligne, mais il faut envisager de le mettre en place assez rapidement, après les échecs de première et deuxième lignes, et de l’associer à une thérapeutique déjà instaurée. Je vous conseille de le prescrire à une dose assez forte de manière à avoir une réponse efficace et la plus rapide possible.
Il faut également penser au brivaracétam. Au niveau intracérébral, son pic de dose sera bien plus rapide que celui du lévétiracétam, car il est beaucoup plus lipophile. Aujourd’hui, nous avons plus d’arguments pour mettre du brivaracétam en première ligne de traitement, plutôt que du lévétiracétam.