Méthodologie des essais cliniques – Partie 4

Série d’articles initialement publiés dans la gazette de l’AFAR et mise à jour en mai 2016

AFAR : Association française des affaires réglementaires – www.afar.asso.fr

Interprétation des essais cliniques de non-infériorité

Rappel

Les essais cliniques rencontrés le plus fréquemment sont les essais de supériorité. Comme leur nom l’indique, ces essais ont pour objectif de montrer la supériorité d’un nouveau traitement (par exemple nouveau produit, nouvelle posologie, association de deux médicaments existants) par rapport à un autre. Cette supériorité est mise en évidence en comparant le critère principal d’efficacité de chacun des traitements, à l’aide d’un test statistique. À partir de là, il est possible de conclure à la supériorité du nouveau traitement en fonction des résultats du test. En pratique, on calcule la valeur du p. La supériorité clinique est établie si les deux conditions suivantes sont remplies :
• p < 0,05 en faveur du nouveau traitement ;
• la taille observée de l’effet est suffisamment grande du point de vue du médecin et du malade.

Principes de la non-infériorité

Parfois, on peut considérer qu’il y a tout de même un progrès thérapeutique même si un nouveau médicament n’apporte pas un surcroît d’efficacité : cela peut être une meilleure tolérance, une plus grande facilité d’utilisation (gélule contre injectable), une diminution du nombre de prises journalières, un meilleur coût. Dans d’autres cas, il n’est pas éthique d’utiliser une comparaison contre un placebo et seule l’utilisation d’un comparateur actif est possible (par exemple dans le cas d’une association d’antirétroviraux dans le traitement du SIDA).
Ce nouveau médicament (appelons le N pour nouveau) sera comparé à un traitement de référence (R pour référence). Pour cela, il faut démontrer que N n’est pas inférieur à R. Un essai de non-infériorité peut donc être mis en place. La non-infériorité signifie que l’on accepte une perte d’efficacité de N par rapport à R. Cela signifie qu’au mieux N sera aussi efficace que R et au pire, N sera moins efficace d’une certaine quantité. Cette quantité, ou perte d’efficacité maximale acceptée, est la marge de non-infériorité, souvent appelée delta (Δ) dans les publications. Δ doit être fixée à l’avance, elle fait partie des hypothèses de l’essai. Toute la difficulté est de la définir. Sa détermination est basée sur des critères à la fois cliniques et statistiques. De plus, cette marge doit être telle qu’elle permette quand même que N reste plus efficace qu’un placebo. En d’autres termes, la perte d’efficacité consentie doit rester limitée pour ne pas amener le niveau d’efficacité de N à celui du placebo.

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