Les occlusions d’une artère de moyen calibre ou distale constituent une situation fréquente, représentant environ 25 à 40 % des infarctus cérébraux. Leur pronostic est généralement considéré comme plus favorable que celui des occlusions proximales. Néanmoins, près de la moitié des patients n’ont pas un pronostic fonctionnel excellent et environ un tiers présente un handicap persistant. L’identification de la stratégie de reperfusion optimale constitue donc un enjeu majeur dans la prise en charge de ces patients.
Que disent les études ?
Bien que la thrombolyse intraveineuse soit plus efficace dans les occlusions distales que proximales, les taux de recanalisation artérielle précoce restent inférieurs à 50 %, ce qui a conduit à envisager la thrombectomie mécanique (TM) [1, 2]. Jusqu’à récemment, les données reposaient essentiellement sur des études observationnelles et des analyses post-hoc.
Les essais randomisés
Trois essais randomisés récents – ESCAPE-MeVO, DISTAL et DISCOUNT – ont évalué l’effet de la TM sur le pronostic fonctionnel chez des patients présentant une occlusion d’une artère de moyen calibre ou distale (Tab. 1) [3-5]. Les principales différences entre les essais concernaient le site de l’occlusion, avec des critères d’inclusion et des définitions des segments artériels variables.
Les résultats
Au total, plus de 1 200 patients ont été inclus. La méta-analyse de ces trois études montre l’absence de bénéfice de la TM sur le pronostic fonctionnel à 90 jours [6]. En revanche, les taux d’hémorragies intracrâniennes, notamment symptomatiques, étaient plus élevés dans les groupes traités par TM. La mortalité ne diffère pas entre les groupes dans la méta-analyse, mais l’essai ESCAPE-MeVO a rapporté une mortalité plus élevée dans le groupe traité par TM.
Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces résultats :
• des déficits neurologiques modérés à l’inclusion, exposant à un effet plafond,
• des taux élevés de récupération sous traitement médical seul,
• des contraintes anatomiques liées aux vaisseaux distaux
• et une hétérogénéité des dispositifs utilisés.
Ainsi, la TM n’est pas recommandée de manière systématique dans les occlusions distales. Une interprétation prudente reste nécessaire en raison de l’hétérogénéité des localisations étudiées et de la sous-représentation de certaines occlusions, notamment les occlusions du segment M2 proximal ou dominant, qui pourraient se rapprocher des occlusions du segment M1 [7]. En pratique, la décision doit rester individualisée, en tenant compte de la sévérité clinique, de la précocité de la prise en charge, de la localisation de l’occlusion et du risque procédural.
L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêt.
Bibliographie
1. Ospel JM, Menon BK, Demchuk AM et al. Clinical course of acute ischemic stroke due to medium vessel occlusion with and without intravenous alteplase treatment. Stroke 2020 ; 51 : 3232-40.
2. Seners P, Turc G, Maïer B et al. Incidence and predictors of early recanalization after intravenous thrombolysis: a systematic review and meta-analysis. Stroke 2016 ; 47 : 2409-12.
3. Goyal M, Ospel JM, Ganesh A et al. Endovascular treatment of stroke due to medium-vessel occlusion. N Engl J Med 2025 ; 392 : 1385-95.
4. Psychogios M, Brehm A, Ribo M et al. Endovascular treatment for stroke due to occlusion of medium or distal vessels. N Engl J Med 2025 ; 392 : 1374-84.
5. Clarençon F, Durand-Zaleski I, Premat K et al. Evaluation of mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke related to a distal arterial occlusion: A randomized controlled trial. Int J Stroke 2024 ; 19 : 367-72. Présenté à : International Stroke Conference, le 5 février 2025 ; Los Angeles.
6. Jhou HJ, Wang WS, Lee CH et al. Thrombectomy for distal medium vessel occlusion: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2025 ; 14 : e042299.
7. Menon BK, Hill MD, Davalos A et al. Efficacy of endovascular thrombectomy in patients with M2 segment middle cerebral artery occlusions: meta-analysis of data from the HERMES Collaboration. J Neurointerv Surg 2019 ; 11 : 1065-9.
