Actualités : time is junction

La double temporalité évolutive de la myasthénie auto-immune

Tanya Stojkovic (Paris) a insisté sur la double temporalité évolutive de la myasthénie auto-immune, déterminant du dommage neuromusculaire. À court terme dominent des fluctuations motrices parfois importantes, tandis qu’à long terme une prise en charge insuffisante expose à des déficits permanents, une amyotrophie et des exacerbations répétées. La durée d’évolution de la maladie est associée à des lésions neurogènes objectivées par la biopsie musculaire, avec atrophie neurogène, fibrillations et potentiels de dénervation à l’EMG. Chez les patients anti-MuSK positifs, l’atteinte musculaire semble plus directe, impliquant une altération des voies de la fonction musculaire et une diminution des fibres de type II. La dégénérescence de la jonction neuromusculaire associe perte des replis post-synaptiques, désorganisation sous-neurale et dénervation fonctionnelle, de manière hétérogène.

Temporalité de traitement et efficacité

• Jean-Baptiste Noury (Brest) a évoqué le fait que les nouvelles thérapeutiques montrent une efficacité significative, y compris dans les myasthénies anciennes et sévères, mais que cette amélioration fonctionnelle demeure souvent incomplète, suggérant des lésions structurelles irréversibles.

• Les traitements conventionnels et la thymectomie ne semblent pas influencés par la durée de la maladie, tandis que la phase ouverte de l’étude RINOMAX permet de constater qu’un traitement tardif ne permet pas de rattraper les patients traités précocement [1].

• Les effets des biothérapies récentes suggèrent une meilleure réponse en cas d’introduction précoce, sans atteindre la significativité statistique.

• Dans la myasthénie oculaire, les corticoïdes sont plus efficaces lorsqu’ils sont instaurés précocement, et leur association à un immunosuppresseur réduit le risque de généralisation de 81 %.

• Enfin, l’augmentation des neurofilaments sériques chez les patients myasthéniques renforce l’hypothèse d’un biomarqueur de souffrance neuromusculaire.

 

Communications orales

La session des communications libres, très riche, a prouvé tout à la fois la valeur de la recherche clinique française et l’intérêt des jeunes neurologues pour les neuropathies périphériques.

Neuropathies anti-MAG et bithérapie

L’étude Roc Mag, pilotée, par Emilien Delmont (Marseille) montre que chez les patients atteints de neuropathie anti-MAG, la bithérapie expose à davantage d’effets indésirables sans bénéfice clairement établi. L’étude rétrospective suggère une efficacité comparable entre le rituximab administré en schéma J1-J15 et les protocoles de type RCD. En cas de lymphome associé, cependant, une polychimiothérapie incluant le rituximab reste indiquée en première intention. Les nouvelles approches ciblées (inhibiteurs de BTK, vénétoclax, anti-CD19) représentent des pistes prometteuses, mais non encore validées. Une stratégie plus conservatrice est proposée : ne traiter que les patients présentant une aggravation clinique documentée sur 6 mois, en attendant des essais prospectifs dédiés.

Les neuropathies induites par les ICI

Stefania Cuzzubbo (Paris) a ensuite présenté son étude sur la prise en charge thérapeutique des neuropathies induites par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI). Celles-ci restent rares (≈ 0,7 %), mais posent des enjeux thérapeutiques spécifiques. Dans une cohorte de 48 patients, le traitement par corticoïdes seuls s’est montré aussi efficace que l’association corticoïdes + immunoglobulines intraveineuses (IgIV), avec une amélioration rapide dans près de 90 % des cas sur le score INCAT. Aucun bénéfice additionnel des IgIV n’a été observé, y compris dans les formes démyélinisantes ou associées à des anticorps anti-gangliosides.

Échographie nerveuse et ganglionopathies sensitives

Guillaume Fargeot (Le Kremlin-
Bicêtre) a présenté l’intérêt de l’échographie nerveuse dans l’étude des ganglionopathies sensitives et, notamment, pour la distinction entre les formes génétiques et les formes acquises. Dans la cohorte de 64 patients, les formes génétiques de ganglionopathie se caractérisent par une atrophie diffuse des nerfs, contrastant avec les formes acquises. Le nerf médian à l’avant-bras apparaît comme le site le plus discriminant. Un sum-score échographique combinant le nerf médian (à l’avant-bras et au bras) et la racine C5 permet une excellente sensibilité pour les formes génétiques, au prix d’une spécificité variable selon le seuil retenu. Si un seul nerf est au-dessous du seuil, la sensibilité est de 100 %, mais la spécificité de 41 %. Si trois nerfs sont en dessous du seuil, la spécificité passe à 93 % avec une baisse de sensibilité (62 %).

Les anticorps anti-FGFR3 : 10 ans après

Julien Michel (Clermont-Ferrand) a repris la cohorte stéphanoise des patients présentant des anticorps anti-FGFR3, 10 ans après leur description. Décrits comme marqueurs des neuronopathies sensitives dysimmunes, les anticorps anti-FGFR3 sont retrouvés chez environ 15 % des patients testés (65/426). Les phénotypes sont dominés par des neuronopathies sensitives non longueur-dépendantes, souvent chroniques, avec des paresthésies marquées et peu d’atteinte au niveau du tronc. La plupart des patients voient s’aggraver leur ataxie avec le temps sans augmentation des douleurs. Les données thérapeutiques restent décevantes : malgré l’utilisation de multiples lignes de traitement (IgIV, corticoïdes, immunosuppresseurs), seul un tiers des patients rapporte un bénéfice clinique, sans amélioration significative des scores fonctionnels.

La neuropathie liée au parvovirus B19

Une cohorte de patients présentant une neuropathie motrice multifocale liée au parvovirus B19 a été présentée par Julian Theuriet (Lyon). Au total, 21 patients ont été inclus. La neuropathie associée au parvovirus B19 touche des patients immunocompétents, souvent jeunes, avec une présentation initialement sensitive, douloureuse et multifocale, incluant nerfs crâniens et nerfs atypiques (axillaire, musculocutané, brachial cutané interne). L’ENMG montre systématiquement une atteinte sensitive, souvent associée à une composante motrice. La biopsie nerveuse peut retrouver des infiltrats inflammatoires, parfois une vascularite nécrosante. Le pronostic est globalement favorable, avec une récupération partielle dans la majorité des cas, malgré un risque de rechute. Le traitement repose empiriquement sur les IgIV, associées ou non aux corticoïdes. Le diagnostic repose sur la sérologie (IgM et IgG) et la PCR (y compris sur le nerf si la biopsie est faite).

Les neuronopathies sensitives liées à l’abus chronique d’alcool

Enfin, la dernière communication orale, d’Evelaine Louis (Créteil), portait sur les neuronopathies sensitives liées à l’abus chronique d’alcool. Celui-ci constitue une cause sous-estimée de neuronopathie sensitive. Au total, 25 patients ont été inclus avec une présentation de neuronopathie sensitive avec bilan étiologique négatif et consommation abusive d’OH (> 100 g d’éthanol par semaine). Les patients présentaient le plus souvent une forme subaiguë (68 %), douloureuse, associée à un amaigrissement et à des carences vitaminiques (B1, B9). Quelques patients avaient une hyperprotéinorachie modérée. L’évolution est généralement favorable sous supplémentation, suggérant un mécanisme mixte nutritionnel et toxique, avec une vulnérabilité particulière des ganglions rachidiens.