Synthèse du workshop de la NMOSD Academy 2023

Imagerie des NMOSD : BRIGHT SPOTTY LESIONS

• Myélites isolées : difficultés diagnostiques surtout si transverses et extensives.
• Une orientation diagnostique précoce vers une NMOSD permet d’optimiser la prise en charge thérapeutique.
• Étude rétrospective de l’Université de West Virginia.
• Valeurs diagnostiques des Bright Spotty Lesions (BSL) visibles en coupes axiales T2 au moment d’une myélite inaugurale.
– Lésion arrondie intramédullaire dont le signal est plus intense que le LCR environnant.
• 29 patients au total (11 NMOSD AQP4+ et 18 contrôles avec SEP, MOGAD ou myélite idiopathique).
• 45 % des patients du groupe NMO présentaient des BSL versus 0 % dans le groupe contrôle.
• La présence de BSL est un élément important d’orientation vers le diagnostic de NMOSD.

PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) dans la NMOSD ?

Plusieurs hypothèses

• Variations dues à la problématique de reproductibilité de l’échelle EDSS inter- et intra-observateur.
➜ Des études anciennes sur la SEP avaient montré des variations de 1 à 1,5 point du score corrélées aux variations inter- et intra-observateurs.
• Fatigabilité du patient et conditions du test.
• Poussée passée inaperçue.

Synthèse

➜ Importance de prendre en compte la variabilité inter- et intra-évaluateur lors de l’utilisation de l’échelle EDSS, ainsi que la fatigabilité du patient. Cela peut être à l’origine des variations du score dans des cas où l’on n’observe pourtant pas de poussées.

GFAP et neurofilaments comme biomarqueurs dans la NMOSD ?

Neurofilaments ou GFAP ?

• GFAP semble montrer un intérêt dans la NMO : intérêt pronostique de la sévérité d’une poussée ou marqueur de progression ?
• Les données ne sont toujours pas évidentes à interpréter (voir Workshops précédents).
• Intérêt bénéfices/coût/faisabilité à évaluer (ponction lombaire, dosage hebdomadaire).

Synthèse

➜ Il est encore compliqué de savoir si l’utilisation des biomarqueurs dans la NMO est aussi pertinente que dans la SEP, et quel usage est le plus optimal.

L’OCT comme biomarqueur dans la NMOSD ?

• Décalage entre OCT atteint et vision conservée ?
• Biomarqueur d’échec thérapeutique AQP4 ?

OCT et récupération visuelle

• Il existe des décalages entre OCT et récupération visuelle qui ne permettent pas de savoir si ces éléments sont corrélés avec une évolution (possiblement silencieuse) de la NMO.
• De plus, la notion d’évolution silencieuse n’est pas certaine dans la NMO.
• L’interprétation de l’OCT dans la NMO n’est pas la même que dans la SEP.
• Faut-il intégrer l’OCT dans le suivi AQP4 ?

Synthèse

➜ À l’heure actuelle, on ne sait pas si une lente dégradation de l’OCT (malgré une récupération visuelle) est signe d’une évolution silencieuse de la maladie. En tout cas, il ne faut pas calquer ce que l’on sait sur la SEP par rapport à ce décalage.

Consensus international Delphi sur la prise en charge des NMOSD AQP4-IgG+

• Les méthodes de consensus Delphi recueillent des informations auprès d’experts et permettent d’élaborer et de valider des déclarations de consensus qui reflètent la vaste expérience des principaux experts dans un domaine particulier.
• Les déclarations de consensus peuvent servir de base à des lignes directrices de traitement clinique dans un domaine thérapeutique ou une maladie, en particulier pour les maladies rares, pour lesquelles les recommandations de pratique standard n’ont pas encore été établies ou ne sont pas mises à jour régulièrement.
• À l’heure actuelle, il n’existe pas de recommandations thérapeutiques pour les patients NMOSD AQP4+ qui fournissent des indications claires sur l’utilisation des nouvelles thérapeutiques avec une AMM par rapport aux anciens traitements.
• L’objectif a donc été de valider une série de consensus fondés sur des données probantes afin d’orienter les décisions thérapeutiques de ces nouveaux traitements.
• Un panel de 21 experts de la NMOSD a donc tranché sur 25 items.

Dynamique d’évolution des lésions IRM au cours de la MOGAD pédiatrique, variable pronostic ?

Contexte

• Les manifestations associées aux anti-MOG (MOGAD) peuvent être isolées ou récidivantes et la maladie diffère de la SEP ou des NMOSD.
• Les lésions MOGAD en IRM présentent aussi des caractéristiques particulières, notamment avec leur capacité à régresser, voire disparaître.
• Il existe peu d’études explorant la dynamique d’évolution des lésions dans la MOGAD pédiatrique et évaluant un lien potentiel avec l’évolution de la pathologie.

Objectif

Évaluer l’évolution des lésions IRM dans le temps et corréler avec l’état clinique de patients pédiatriques.

Matériels et méthode

Analyse de paramètres cliniques et paracliniques chez des enfants (< 18 ans) atteints de MOGAD provenant de huit centres de neurosciences pédiatriques tertiaires du Royaume-Uni entre 2014 et 2022.

Conclusions

• Les lésions dans la MOGAD pédiatrique sont dynamiques.
• Contrairement à la SEP, un nombre important de patients MOGAD : résolution complète des lésions après la première poussée.
• Cette capacité de résolution complète diminue en cas de récidives.

Traiter dès le premier épisode de MOGAD diminue le risque de survenue du deuxième épisode

Contexte

• Différents épisodes démyélinisants peuvent survenir au cours de la MOGAD, en particulier : névrite optique, myélite transverse ou encéphalomyélite aiguë disséminée.
• La maladie peut être d’expression monophasique ou récurrente.
• Les prédicteurs de survenue d’une seconde attaque restent mal définis.

Objectif

Identifier des facteurs prédictifs de survenue d’une seconde attaque chez les patients atteints de MOGAD.

Matériel et méthode

• Cohorte de patients MOGAD suivis au Massachusetts General Hospital et au Brigham and Women’s Hospital
• Analyse de données cliniques, biologiques, thérapeutiques et démographiques en lien avec les deux premières poussées de MOGAD.
• Modèles statistiques d’évaluation des paramètres influençant le risque de survenue de la deuxième poussée.

Résultats

• 84 patients MOGAD inclus.
• L’âge moyen lors de la première poussée était de
30 ans (IQR : 17,0-46,5), 62 % des patients (n = 52) étaient des femmes.
• Le suivi médian était de 5,04 ans (IQR : 2,65-10,40).
• Au total, 61 % (n = 51) des patients ont eu une seconde poussée, 68 % d’entre eux (n = 35) une troisième.
• Le premier dosage MOG disponible était inférieur à 1/100 chez 29 % des patients.
• Après ajustement, étaient associées significativement à un risque moindre de survenue d’une deuxième poussée :
– la présentation polyphasique initiale (manifestations multiples au cours du même mois) HR = 2,1 (1,07-4,14) ; p = 0,03,
– la présence d’une hyperprotéinorachie HR = 2,19 (1,08-4,41) ; p = 0,024,
– la mise en place d’un traitement de fond diminue le risque HR = 0,64 ; p = 0,001.
• Le titre des Ac-MOG ou une séroconversion n’apparaissaient pas significatifs dans le modèle.

Nouvelles recommandations dans les MOGAD : International MOGAD Panel proposed criteria

Synthèse

• Si AC anti-MOG+ et que l’atteinte clinique correspond : c’est une MOGAD.
• En pratique : faire le dosage MOG et AQP4 + LCR, dans un centre sûr pour les MOG.
• Le diagnostic est facile chez les enfants, car les AQP4 sont rares.
• Recontrôle des AC tous les 6 mois en pédiatrie, et à 6 mois dans les formes adultes (même si peu de positivation).
– Si persistants et séquelles à la première poussée : traitement d’emblée.
– Si persistants et pas de séquelles : attendre la rechute pour discuter d’un traitement.
– Si négatifs au deuxième contrôle : 20 % de risque de rechute par la suite.
• Décision après un premier épisode influencée par l’IRM et par séquelles post-première poussée.
• Les AC en eux-mêmes ne modifient pas l’attitude thérapeutique à moyen terme.
• En pédiatrie : 45 % d’ADEM. Chez l’adulte : on s’effondre à 10 %, plus de NMO.

Nouvelles recommandations dans les MOGAD : l’imagerie

Tous les types de MOGAD représentés à l’IRM :
• Œdème papillaire
• Signe du H
• Myélites du cône
• Lésions du pont
• Pédoncules cérébelleux moyens
• Atteinte bithalamique
• Atteinte multifocale, juxtacorticale
• FLAMES