L’observance des traitements est un enjeu majeur de santé publique. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), près de 50 % des traitements prescrits sont peu ou mal suivis, ceci étant à l’origine de conséquences néfastes sur l’état de santé du fait de complications médicales et psychosociales. Outre ces conséquences, la mauvaise observance est à l’origine d’une nette altération de la qualité de vie des patients et a un retentissement direct sur l’augmentation des dépenses de santé. En France, l’étude IMS Health CRIP a suivi 170 000 patients sur 1 an pour six pathologies chroniques (diabète de type 2, hypertension artérielle, asthme, hypercholestérolémie, ostéoporose, insuffisance cardiaque). Il en résulte que le taux moyen de patients observants en France est de 40 %. Celui-ci varie selon les pathologies (de 13 à 52 %). La mauvaise observance coûte plus de 9 milliards d’euros par an, comparable au déficit de l’Assurance maladie [1].
De la compliance à l’adhérence : un processus évolutif
• Compliance : mot anglais désignant le comportement du patient qui consiste à suivre parfaitement (obéir, se conformer) les recommandations médicales. Le patient suit son traitement tel que proposé. Il est passif [2].
• Observance : respect des instructions et des prescriptions du médecin, mais également capacité à prendre correctement son traitement comme prescrit par le médecin [2].
• Adhérence : volonté et approbation du patient à prendre en charge sa maladie. Le patient est partie prenante de son traitement. Il adhère au projet. Le patient est actif.
L’adhérence nécessite que le patient soit en accord avec les recommandations du professionnel de santé. Elle met l’accent sur le fait que le patient a le choix de suivre ou non les recommandations [2].
Des profils d’observance très variés
Il ne faudrait pas parler de patient adhérent ou non adhérent. Il y a en fait plusieurs profils de patients allant de la parfaite adhérence (pour ceux qui suivent correctement leur traitement), vers une adhérence imparfaite. On définit ainsi des profils de patients très hétérogènes : des patients avec une adhérence intermittente (pour raisons personnelles, par exemple l’absence de prise de traitement le week-end ou la prise du matin seulement), des patients avec une adhérence anarchique (peut-être du fait de l’absence de perception de l’intérêt du projet thérapeutique), des patients avec une adhérence non persistante (lassitude, perte de motivation, absence de perception d’efficacité). Autrement, on pourrait presque avoir autant de profils d’adhésion que de patients traités, d’où la nécessité d’une bonne analyse de la cause de mauvaise adhésion, afin d’optimiser le projet thérapeutique.
Des outils d’évaluation insuffisants
Méthodes indirectes : approximatives (questionnaires, taux de renouvellement des ordonnances, comptage des comprimés, mesure de la réponse clinique ou d’un marqueur biologique). Toutes ces méthodes ne donnent qu’un reflet très imprécis du taux d’adhérence.
Méthodes directes : plus précises, plus objectives, mais coûteuses (par exemple : observation directe, dosage d’un principe actif, mesure d’un marqueur biologique) [3].
Il n’y a donc pas de véritable consensus concernant l’adhésion à un traitement. On considère que l’adhérence est satisfaisante quand le taux est supérieur ou égal à 80 % (selon les standards internationaux) [1].
De l’acceptation à l’adhérence : un phénomène complexe
La phase d’acceptation de la maladie est primordiale. Elle peut parfois être longue (se fait souvent par étapes successives) et fait intervenir de nombreux facteurs notamment ceux propres au patient (ses croyances, sa motivation, ses ressources personnelles…). Elle conditionne l’adhésion ultérieure au projet thérapeutique.
On se fonde ainsi sur le modèle des croyances en matière de santé : Human Belief Model.
Pour qu’un patient accepte de se traiter, il faut qu’il soit persuadé [4] :
• qu’il est bien malade (perception de la maladie),
• que sa maladie et ses conséquences peuvent être graves pour lui (perception de la sévérité de la maladie),
• que le traitement est bénéfique pour lui (perception des bénéfices du traitement),
• que les bénéfices du traitement contrebalancent avantageusement ses inconvénients et ses effets indésirables (perception des obstacles du traitement).
On admet une bonne acceptation et donc une bonne adhésion au projet thérapeutique si le patient a une perception parfaite de ces quatre assertions.
Un autre élément à ne pas négliger : la satisfaction
La satisfaction vis-à-vis du traitement est déterminée par le jugement du patient si la valeur positive de l’efficacité du traitement dépasse les aspects négatifs liés aux effets secondaires et aux modalités d’utilisation (fardeau du traitement) (Fig. 1) [5].
Figure 1 – Balance de la satisfaction du patient [5].
Les facteurs influençant l’observance [6] (Fig. 2)
• Facteurs liés aux caractéristiques du patient (âge, croyances, représentations, contraintes socioprofessionnelles, expériences antérieures, ressources personnelles, locus de contrôle).
• Facteurs liés à la nature de la maladie (asymptomatique, troubles cognitifs, trouble de la personnalité).
• Facteurs liés au traitement lui-même (effets secondaires, complexité du traitement, temps quotidien dédié au traitement, modalités d’administration, durée).
• Relation de confiance entre le patient et les professionnels de santé, organisation du système de soins (manque de cohésion, suivi insuffisant, disponibilité, accessibilité).
Figure 2 – Les facteurs influençant l’observance [6].
Leviers pour améliorer l’observance
1. Information fiable et accessible pour les patients.
2. Formation des professionnels de santé à la communication sur les traitements.
3. Outils simples d’usage (SMS de rappel, plateformes téléphoniques).
4. Incitations pour les professionnels de santé à promouvoir l’observance.
5. Mobilisation des associations et de l’entourage des malades.
6. Déclaration de l’observance comme “grande cause nationale”.
Conclusion
L’observance a un effet direct sur l’état de santé des patients et leur qualité de vie. Une bonne observance aboutit à une nette diminution des complications inhérentes à la maladie chronique. Au-delà des patients, et à l’échelon du groupe, l’amélioration de l’observance est cruciale pour la santé publique et la réduction des coûts de santé. Optimiser l’adhérence, c’est d’abord comprendre les difficultés et les freins d’une mauvaise adhésion par une fine analyse des déterminants, afin de pouvoir proposer des leviers visant à améliorer celle-ci.
Bibliographie
1. IMS Health CRIP. Améliorer l’observance. Traiter mieux et moins cher. 2014.
2. Lamouroux A, Magnan A, Vervloet D. Compliance, observance ou adhésion thérapeutique : de quoi parlons-nous ? Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 31-4.
3. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005 ; 353 : 487-97.
4. Rosenstock IM. Historical origins of the health belief model. Health Education Monographs 1974 ; 2 : 328–35.
5. Horne R, Sumner S, Jubraj B et al. Haemodialysis patients’ beliefs about treatment implications for adherence to medication and fluid-diet restrictions. Int J Pharm Pract 2001 ; 9 : 169-75.
6. Baudrant-Boga M, Lehmann A, Allenet B. Penser autrement l’observance médicamenteuse : d’une posture injonctive à une alliance thérapeutique entre le patient et le soignant — Concepts et déterminants. Ann Pharm Fr 2012 ; 70 : 15-25.
