À cause de sa forte prévalence en population générale, notamment chez les sujets jeunes, la migraine est une comorbidité fréquente de l’accident vasculaire cérébral (AVC) [1]. Dans ce contexte, la prise en charge de la migraine présente quelques spécificités comme la contre-indication aux triptans, les risques non négligeables des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le choix du traitement de fond, incluant la place encore mal déterminée des derniers traitements de la migraine ciblant le CGRP. Les deux piliers du traitement de la migraine sont :

• le traitement de la crise, destiné à arrêter la douleur

• et le traitement de fond, destiné à réduire la fréquence des crises de migraine [2].

 

Traitement de la crise de migraine après un AVC

Que penser de la contre-indication aux triptans ?

Les triptans sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1B, 5HT1D et 5HT1F, ce qui leur confère une propriété de vasoconstriction des artères cérébrales et des artères coronaires in vitro [3]. Cette observation a justifié la contre-indication des triptans en cas d’antécédent vasculaire majeur comme un infarctus du myocarde ou un AVC et en cas d’hypertension artérielle non contrôlée. Les patients présentant de tels antécédents ont été exclus des essais thérapeutiques.

Ce que disent les études

• Cependant, les expériences menées in vivo chez l’Homme n’ont pas réussi à démontrer de vasoconstriction des artères coronaires et des artères cérébrales après la prise d’un triptan oral ou intraveineux et de récentes études en IRM ont démontré que la vasoconstriction concernait davantage la circulation extracérébrale, comme les artères méningées moyennes, que les artères cérébrales [4-6].

• Les études observationnelles en population de grande envergure n’ont montré aucun excès de risque vasculaire chez les patients traités par triptan [7, 8].

• Une étude de cohorte rétrospective en population américaine menée chez les patients âgés de plus de 65 ans n’a observé aucun excès de risque, y compris chez des patients ayant des antécédents cardiovasculaires avec les triptans, contrairement aux opioïdes qui sont définitivement à bannir [9].

• Un récent score d’évaluation du risque d’AVC dans la migraine, MARS+, retient 10 variables significatives dont l’âge ≥ 65 ans, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, la fibrillation atriale, la migraine avec aura, la consommation d’opioïdes… mais pas la consommation de triptan [10].

• Il faut toutefois rester vigilants à l’introduction d’un triptan, car une étude en population générale conduite au Danemark a identifié une augmentation du risque d’événements vasculaires dans les 15 jours suivants l’introduction d’un triptan : OR = 3,3 (IC 95 % : 1,0-10,9) pour l’infarctus du myocarde et OR = 3,2 (1,3-8,1) pour l’AVC [11]. Ce risque accru concernait essentiellement des patients âgés de plus de 60 ans ayant des facteurs de risque vasculaire.

Quels risques avec les anti-inflammatoires non stéroïdiens ?

Les AINS ne sont théoriquement pas contre-indiqués après un AVC, mais ils ne sont pas dénués de risques.

• Une large méta-analyse a démontré un accroissement du risque d’AVC par la consommation d’anti-inflammatoires avec un ratio de 1,26 (1,12-1,41) et d’événements cardiovasculaires de 1,21 (1,13-1,30) [12].

• La coprescription d’un AINS à de l’aspirine à faible dose indiquée en prévention secondaire de l’AVC pose problème à cause de la fixation compétitive des AINS sur la cyclo-oxygénase de type I conduisant à une suppression de l’effet protecteur de l’aspirine, voire à une aggravation du risque vasculaire pour une consommation d’AINS plus d’une fois par semaine [13, 14]. En conséquence, pour les patients traités par aspirine en prévention secondaire de l’AVC, il est préférable de traiter les crises de migraine par 1 g d’aspirine supplémentaire plutôt qu’un AINS.

• Les AINS augmentent aussi le risque d’événement thromboembolique veineux [15] incluant la thrombose veineuse cérébrale, ce qui s’ajoute au risque hémorragique chez des patients par ailleurs traités par antiagrégants ou anticoagulants et à leur toxicité gastro-intestinale et rénale…

Quelle est la place des gépants ?

Les gépants sont des antagonistes des récepteurs du CGRP qui peuvent être utilisés en traitement de crise ou en traitement de fond de la migraine. En traitement de crise, le rimégépant (VYDURA) dispose de l’AMM. Le CGRP est le vasodilatateur ubiquitaire le plus puissant, mais son blocage n’est pas vasoconstricteur. L’antagonisation du CGRP bloque le potentiel de vasodilatation et de réserve autorégulatrice, aggravant l’étendue d’un AVC sur des modèles animaux [16]. Le risque réel d’aggravation d’un AVC ou d’un infarctus du myocarde sous gépant n’est à ce jour pas connu chez l’Homme. Concernant l’incidence d’événement vasculaire, les données disponibles issus des essais thérapeutiques du rimégépant et de l’ubrogépant et les données issues des bases de pharmacovigilance VigiAccess database et FAERS database n’ont pas observé de risque vasculaire significatif [17-19]. Toutefois, peu de patients ayant un profil vasculaire à haut risque étaient inclus dans ces études.

Autres thérapeutiques et perspectives

• Les techniques non médicamenteuses ne présentent aucun risque et doivent être proposées. Par exemple, la neurostimulation électrique transcutanée (TENS), en plaçant des électrodes en région frontale sur le trajet des nerfs supraorbitaire pendant 60 minutes, peut être utilisée en traitement de crise [21]. Différents dispositifs commercialisés permettent d’appliquer la TENS.

• En cas d’état de mal migraineux, les dernières recommandations américaines classent en grade A la réalisation de blocs nerveux crâniens superficiels comme les infiltrations unilatérales ou bilatérales du nerf grand occipital par lidocaïne ou un mélange lidocaïne/bupivacaïne éventuellement associés à des corticoïdes [22].  Les infiltrations du nerf supraorbitaire peuvent également être réalisées.

Les perspectives

• Parmi les perspectives, la Remote Electrical Neuromodulation (REN) consiste à appliquer une stimulation électrique légèrement douloureuse au niveau du bras dans le but de bloquer la transmission nociceptive de la migraine provenant du nerf trijumeau [23]. Le dispositif de REN commercialisé n’est pas encore vendu en France.

• Enfin, le lasmiditan est un agoniste des récepteurs 5HT1F présynaptique, sans effet vasculaire, validé en traitement de crise de la migraine [24]. Ce traitement n’est pas commercialisé en France et il provoque une somnolence qui contre-indique la conduite automobile pendant 8 heures.

• L’ergotamine n’est plus recommandée dans le traitement de la migraine et sa contre-indication est formelle en cas d’antécédent d’AVC quelqu’en soit le type [2].

 

Traitement de fond de la migraine

Le choix du traitement de fond est guidé par le terrain du patient, ses comorbidités et la fréquence des crises. La migraine est classée selon la fréquence des crises en migraine épisodique lorsque le patient présente moins de 15 jours de céphalées par mois et en migraine chronique lorsque le patient présente plus de 15 jours de céphalées par mois, dont au moins 8 jours de douleur typiquement migraineuse.

En première intention

• Pour la migraine épisodique, les recommandations actuelles préconisent en première intention un bêtabloquant comme le métoprolol ou le propranolol. En cas de contre-indication ou d’échec des bêtabloquants, l’amitriptyline, le topiramate ou le candésartan sont recommandés.

• Dans la migraine chronique, il est recommandé de proposer en première intention du topiramate, sauf chez la femme jeune en âge de procréer, ou un des autres traitements de fond de la migraine épisodique [2, 20].

Après échec de deux traitements de fond

Après échec de deux traitements de fond, les recommandations actuelles de la SFEMC sont de proposer les traitements ciblant le CGRP comme les anticorps monoclonaux (érénumab, galcanézumab, frémanézumab, eptinézumab) et les gépants (atogépant ou rimégépant). Ces traitements ne sont théoriquement pas contre-indiqués après un AVC, mais il y a une non-recommandation après un AVC pour les anticorps monoclonaux et une non-recommandation 6 mois après un AVC pour l’atogépant [2, 20].

Le candésartan

Le candésartan est un traitement de fond ayant montré son efficacité dans trois essais contrôlés randomisés, le dernier essai a été récemment publié dans Lancet Neurology [25]. La posologie démontrée est de 16 mg, mais le bras de patients traités avec 8 mg a obtenu le même niveau d’efficacité. Il présente l’avantage d’une excellente tolérance, meilleure que celle des bêtabloquants, et de pouvoir traiter une comorbidité hypertensive associée. La fonction rénale doit être surveillée 1 mois après l’introduction d’un sartan, puis régulièrement. Cette surveillance est particulièrement nécessaire si le patient consomme des anti-inflammatoires.

La toxine botulique

La toxine botulique est un traitement de fond de la migraine chronique. Environ 60 % des patients voient la fréquence des crises de migraine diviser par deux après 6 mois de traitement. Il y a une certaine latence pour observer l’efficacité après la mise en place du traitement. Les séances de toxine botulique sont répétées tous les 3 mois selon le protocole PREEMPT avec 155 à 195 unités injectées dans des muscles crâniens et cervicaux [26]. En revanche, la toxine botulique n’est efficace que dans la migraine chronique, un essai contrôlé randomisé dans la migraine épisodique est négatif [27].

Les techniques non médicamenteuses

Enfin, les techniques non médicamenteuses ayant fait l’objet de quelques études de faible niveau de preuve sont :

• la TENS au niveau frontal en regard des nerfs supraorbitaires réalisée 20 minutes tous les jours,

• des séances de blocs nerveux crâniens périphériques répétées,

• l’activité physique

• et l’acupuncture [28-31].

 

AVC hémorragiques et causes rares d’AVC

AVC hémorragique, malformation artérioveineuse, fistule durale ou rupture d’anévrysme

L’antécédent d’AVC hémorragique, de malformation artérioveineuse, de fistule durale ou de rupture d’anévrysme ne constituent pas des contre-indications formelles aux différents traitements de la migraine (sauf l’ergotamine toujours contre-indiquée et exclue de la prise en charge actuelle de la migraine), mais les deux principales précautions sont :

• de limiter au strict minimum la consommation d’AINS

• et de veiller au bon contrôle de la pression artérielle, inférieure à 130/80 mmHg, notamment en cas de prescription d’un triptan ou d’un traitement ciblant le CGRP.

Compte tenu de leur demi-vie courte, il est plus prudent de prescrire des gépants que des anticorps monoclonaux. L’antécédent d’anévrysme cérébral asymptomatique ne modifie pas la prise en charge habituelle.

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible ou syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible

Dans les suites immédiates d’un syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible ou d’un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible, il est préférable d’interrompre les traitements vasoconstricteurs ou bloquant la vasodilatation, comme les triptans et les traitements ciblant le CGRP. En revanche, plus de 3 à 6 mois après l’épisode, en cas de bonne évolution clinique et à la condition que les facteurs de risque et les facteurs déclenchants soient corrigés, la reprise de ces traitements peut être discutée au cas par cas.

Microangiopathies cérébrales génétiques

Concernant les microangiopathies cérébrales génétiques, comme le CADASIL, et les syndromes de Moya-Moya, les données de sécurité sont trop peu nombreuses pour permettre la prescription d’un triptan ou d’un traitement ciblant le CGRP. Le principe de précaution doit rester la règle et il convient de respecter la contre-indication aux triptans et la non-recommandation des anti-CGRP. De nombreuses thérapies trop peu utilisées doivent être considérées comme les TENS, la REN, les blocs nerveux périphériques, les techniques de biofeedback, etc. Ces patients nécessitent une prise en charge spécialisée coordonnée par des spécialistes neurovasculaires et des spécialistes des migraines et céphalées.