Web carotidien : un piège à haut risque

Mr F., 66 ans, aux antécédents de coronaropathie et de diabète de type 2, est hospitalisé en urgence en février 2023 pour un infarctus cérébral (IC) moyen droit, traité par thrombolyse intra-veineuse. La récupération neurologique est complète. Le bilan étiologique conclut à une possible origine athéromateuse. Les facteurs de risque vasculaire sont contrôlés.
Mr F. présente en juillet 2023 une récidive d’IC, sous ­antiagrégation plaquettaire bien prise, avec occlusion de l’artère cérébrale moyenne droite en M1. Il est traité par thrombectomie mécanique avec recanalisation TICI3, puis ­antiagrégation plaquettaire immédiate. La récupération est à nouveau complète.
Compte tenu de cette récidive ipsilatérale, malgré un traitement bien conduit, les imageries artérielles sont réanalysées. Il est mis en évidence un diaphragme, ou « web », de l’artère carotide interne droite à son origine (A), déjà présent en février 2023. Il est décidé de le traiter par endartériectomie une semaine après l’IC.
Les photographies per-opératoires montrent un thrombus in situ, non adhérent, au niveau du web carotidien (B), retiré à la pince (C). Ce thrombus à haut caractère emboligène n’était pas visualisé initialement (A).
Le web, ou dysplasie ­fibromusculaire atypique, est une lésion fibreuse intimale de la partie postérieure du bulbe carotidien, caractérisée par une image de defect « en coup d’ongle » à l’origine de l’artère carotide interne, sur l’imagerie artérielle injectée [1]. Il est responsable de turbulences et de stase sanguine au sein de la niche créée par le repli endoluminal, avec haut risque de thrombose in situ. Il s’agit d’une cause rare d’IC, qui doit être recherchée notamment chez les patients jeunes présentant un IC ­cryptogénique [1, 2].
Il n’y a actuellement pas de recommandations thérapeutiques, mais le traitement médical seul semble insuffisant, avec un risque de récidive estimé à presque 20 % à 2 ans [2]. Un stenting ou une chirurgie carotidienne doivent être discutés.