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Baisse de l’acuité visuelle progressive : attention aux causes curables méconnues

La baisse progressive de l’acuité visuelle (BAV) peut être uni ou bilatérale, rapide ou plus lente, sévère ou modérée. Elle nécessite une expertise ophtalmologique et neurologique rapide afin de ne pas méconnaître des causes curables qui permettent d’éviter la chronicité du déficit visuel, et donc son irréversibilité. Le contexte de survenue, les antécédents personnels et familiaux, les signes associés, et les résultats des examens complémentaires permettront d’identifier le siège anatomique et la cause de la baisse visuelle et de proposer une prise en charge adaptée. Un examen ophtalmologique minutieux, comportant un examen au trou sténopéïque, permet de retenir les causes ophtalmologiques : troubles des milieux transparents, cataracte, glaucome ; les affections rétiniennes : dégénérescences héréditaires centrales (cônes, Stargardt), périphériques (héméralopie, champ visuel tubulaire), rétinopathie diabétique ; maculopathies liées à l’âge : membranes épirétiniennes, trous maculaires, DMLA, œdèmes maculaires. Le contexte clinique et le mode de présentation permettent de s’orienter vers des causes dégénératives corticales plus rares comme le variant visuel de la maladie d’Alzheimer. Dans cette revue seront discutées les BAV progressives liées à une atteinte du nerf optique, en particulier celles qui peuvent bénéficier d’un traitement à la phase précoce.

Les neuropathies optiques progressives : généralités

Le contexte clinique et l’examen neuro-ophtalmologique permettent de s’orienter vers une atteinte du nerf optique. La définition de la neuropathie optique progressive n’est pas univoque. Nous pouvons retenir que la BAV est progressive lorsqu’elle n’est pas aiguë, rapide, ou soudaine et d’emblée maximale. En général, elle s’installe sur plusieurs semaines ou plusieurs mois. Certaines pathologies qui se présentent de manière aiguë ou subaiguë peuvent s’installer de manière plus progressive. C’est le cas de pathologies inflammatoires, granulomateuses, infectieuses ou paranéoplasiques. Les neuropathies optiques (NO) progressives glaucomateuses, métaboliques héréditaires toxiques et carentielles sont bilatérales ou séquentielles. Les compressions des nerfs optiques sont responsables de NO progressives plutôt unilatérales. Mais il ne s’agit là que de schémas généraux. Rappelons que les causes inflammatoires, granulomateuses, vasculitiques, infectieuses ou paranéoplasiques s’installent en général de manière aiguë ou subaiguë.

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