De la thrombolyse intraveineuse à la thrombectomie : du nouveau dans le traitement de l’infarctus cérébral

Résumé
La thrombectomie mécanique associée à la thrombolyse intraveineuse est le nouveau traitement de référence de l’infarctus cérébral consécutif à une occlusion proximale de la circulation cérébrale antérieure (artère carotide interne et cérébrale moyenne). Il s’agit d’un changement majeur dans la prise en charge des patients, 20 ans après l’arrivée de la thrombolyse intraveineuse. Le défi organisationnel actuel est énorme pour offrir l’accès à cette thérapeutique au plus grand nombre de patients.

Abstract
Mechanical thrombectomy in addition to intravenous thrombolysis is the new gold standard of acute ischemic stroke with intracranial large vessel occlusions. This is a major change in the stroke patient management, 20 years after the advent of intravenous thrombolysis. Access to this therapeutic approach is now a major challenge.

Le traitement de l’infarctus vient de changer fondamentalement en 2015. La thrombectomie mécanique associée à la thrombolyse intraveineuse est maintenant le traitement de référence pour la reperfusion des infarctus cérébraux.

L’année 1995 a été marquée par la démonstration de l’efficacité de la thrombolyse par voie intraveineuse à la phase aiguë de l’infarctus cérébral [1]. Vingt ans plus tard, c’est une nouvelle page qui se tourne dans la prise en charge de l’infarctus cérébral avec l’avènement de la thrombectomie. Cette dernière évolution ne doit pas faire oublier que la prise en charge de l’AVC s’intègre dans une filière où l’hospitalisation en unité neurovasculaire occupe une place centrale, puisqu’elle permet de réduire, à elle seule, le handicap et la mortalité de 20 % [2].

La thrombolyse intraveineuse : une thérapeutique toujours d’actualité

La thrombolyse intraveineuse reste le traitement médicamenteux de référence dans les 4 heures 30 suivant l’installation des symptômes de l’infarctus cérébral. Elle permet de réduire le handicap de 15 % à 3 mois malgré une surmortalité à 7 jours liée aux complications hémorragiques [3]. Le bénéfice de la thrombolyse intraveineuse est directement lié au temps, avec un effet qui est d’autant plus important que le traitement est administré rapidement [3]. Il s’agit d’un traitement facile d’administration et d’implémentation, mais son efficacité reste limitée en cas d’occlusion des artères intracrâniennes de large calibre. En effet, le taux de recanalisation qui conditionne le pronostic reste faible, et inférieur à 30 % pour l’occlusion d’artères intracrâniennes proximales comme l’artère cérébrale moyenne [4]. Les taux de recanalisation étant associés au pronostic clinique [5], il s’agit là d’une limite majeure de la thrombolyse intraveineuse. Ces constatations ont amené au développement d’autres techniques de revascularisation, et à l’avènement des procédures endovasculaires. La thrombolyse intraveineuse est un traitement facile d’administration et d’implémentation, mais son efficacité reste limitée en cas d’occlusion des artères intracrâniennes de large calibre.

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