Les ESUS : concept, stratégie diagnostique et thérapeutique

Résumé
La prévention secondaire après un infarctus cérébral doit être guidée par la cause ce dernier. En pratique, il est parfois difficile de classer l’infarctus selon son étiologie qui peut rester incertaine. Le concept d’ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) a été récemment développé pour mettre l’accent sur le fait que la plupart des infarctus cérébraux sont d’origine embolique. Ce concept répond à des critères diagnostiques cliniques et des examens complémentaires définis. De nombreuses causes potentielles peuvent être responsables d’ESUS, en particulier l’athérome de la crosse de l’aorte, le foramen ovale perméable et la fibrillation atriale silencieuse. Des études sont en cours pour évaluer la meilleure stratégie diagnostique et thérapeutique devant un ESUS.

Abstract – ESUS : Concept, diagnostic and therapeutic strategy
Secondary prevention after ischemic stroke must be guided by the underlying cause. In clinical practice, it is sometimes difficult to classify ischemic stroke according to the etiology that can remain uncertain. The concept of ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) has been recently developed so as to high­light the fact that most of ischemic strokes are embolic. This concept meets diagnostic clinical criteria and defined complementary exams. Numerous potential causes can be responsible for ESUS, especially aortic arch atheroma, patent foramen ovale and covert atrial fibrillation. Studies are currently conducted so as to assess the best diagnostic and therapeutic strategies for ESUS.

Les infarctus cérébraux se caractérisent par une très grande hétérogénéité étiologique. Alors que la prévention secondaire doit être adaptée à la cause de l’infarctus cérébral, le clinicien se heurte dans sa pratique quotidienne à la problématique de la classification causale des infarctus cérébraux. Cette difficulté a conduit au développement récent du concept d’ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source).

Les classifications étiologiques des infarctus cérébraux et leurs limites

Développée en 1993 à l’occasion d’un essai thérapeutique testant l’efficacité d’une héparinothérapie de bas poids moléculaire dans le traitement des infarctus cérébraux, la classification Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ou TOAST (du nom de cet essai) est encore de loin la plus utilisée actuellement [1]. Cette classification distingue cinq catégories de causes : les infarctus cérébraux par athérome des grosses artères, les infarctus d’origine cardioembolique, les infarctus lacunaires, les infarctus d’autres causes déterminées et les infarctus de cause indéterminée (ou cryptogénique). Néanmoins, elle souffre de plusieurs limites. Ainsi, le patient ne peut se voir attribuer qu’une cause unique. Or, il peut parfois coexister plusieurs sources potentielles, l’infarctus cérébral étant alors qualifié de cryptogénique. Cette catégorie des infarctus cryptogéniques regroupe par ailleurs les infarctus pour lesquels aucune cause n’a été clairement établie, que les investigations complémentaires aient été complètes ou non. Cependant, le bilan complémentaire minimal à réaliser n’est pas défini dans la classification TOAST. Ceci explique la grande variation d’une étude à l’autre de la proportion de patients classés comme ayant un infarctus cérébral cryptogénique : dans les registres de population récents, cette proportion varie de 20 à 50 % [2]. D’autres classifications ont ainsi été proposées. La classification SSS-TOAST ainsi que sa version assistée par informatique (Causative Classification System ou CCS) reprennent les catégories de TOAST en y ajoutant trois niveaux de certitude (évident, probable et possible) selon des critères cliniques et d’imagerie [3]. Leur utilisation reste actuellement très confinée. La classification ASCOD, plus récemment décrite, a également le mérite d’une approche phénotypique en classant le malade selon un grade de causalité (absence de pathologie, pathologie présente, mais lien de causalité direct peu probable, lien de causalité incertain, causalité potentielle) autour de cinq axes étiologiques : athérosclérose, maladie des petits vaisseaux, maladie cardiaque, autre cause et dissection [4]. Néanmoins, la fiabilité interobservateurs de cette échelle reste modérée.

Définition du concept d’ESUS

Le concept d’ESUS a été développé récemment, en partant de l’observation selon laquelle les infarctus cérébraux non lacunaires sont le plus souvent d’origine embolique, selon trois mécanismes : embolies cardiogéniques (en provenance du cœur), embolies artériogéniques (en provenance de la crosse de l’aorte ou des vaisseaux proximaux) et embolies paradoxales (en provenance des veines) [5]. Dans une grande proportion de cas, après avoir écarté une source majeure cardiaque, un infarctus lacunaire lié à une maladie des petits vaisseaux et un athérome significatif sur l’artère porteuse, l’origine du thrombus reste incertaine, soit parce que la cause n’a pas été identifiée, soit parce qu’il existe une source dite mineure dont l’association avec l’infarctus cérébral est discutée. Dans ce cas-là, on évoquera le diagnostic d’ESUS.

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