Démences : « Alzheimer et maladies apparentées : un changement de paradigme… dans l’attente de thérapeutiques préventives ! »

Quelles sont les avancées les plus marquantes de ces dernières années dans les démences ?

Un changement progressif de paradigme : son impact sur le diagnostic de la maladie d’Alzheimer

Dans le domaine de la “démence”, nous sommes en train d’assister progressivement à un changement de paradigme qui modifie en profondeur notre pratique. Jusqu’à présent, notre diagnostic se fondait exclusivement sur une démarche clinique, basée essentiellement sur la prise en compte des conséquences fonctionnelles de la maladie sous-jacente, et à un stade où elles étaient déjà avancées. C’est au stade de démence, qui implique dans sa définition une altération de l’autonomie, que les précédents critères diagnostiques nous permettaient d’évoquer un diagnostic de maladie d’Alzheimer probable. Or, les données de la neuropathologie nous ont appris que les lésions caractéristiques de la maladie d’Alzheimer, et en particulier les dépôts de peptide amyloïde, apparaissent et s’accumulent dans le cerveau plus de 10 ans avant que des symptômes significatifs n’apparaissent. D’autres études ont également révélé qu’en l’absence de symptôme significatif, certaines des capacités cognitives des patients qui développeront ultérieurement un syndrome démentiel commencent à se démarquer de celles de sujets qui en resteront indemnes près de 15 ans avant l’émergence de ce déclin fonctionnel. Il est donc acquis que la maladie apparaît et se développe dans le cerveau longtemps avant qu’un déclin fonctionnel ne devienne évident. Dans le même temps, le développement, la validation et la mise à disposition des biomarqueurs, en premier lieu le dosage des peptides Aβ 42 et 40, de la protéine tau totale et de la ph-tau dans le liquide céphalo-rachidien, et plus récemment la mise au point de radioligands des peptides amyloïdes marqués au fluor (florbétapir, florbétaben et flutémétamol) ont conduit à proposer une révision en profondeur de notre approche diagnostique de la maladie d’Alzheimer. Des critères de recherche s’appuyant sur leur utilisation dans l’établissement d’un diagnostic de probabilité plus grande ont par ailleurs été proposés : en particulier ceux de l’International Working Group (IWG) [1, 2] et ceux du National Institute of Aging (NIA) [3]. Cette nouvelle approche diagnostique, si elle reste encore, pour l’essentiel, du domaine de la recherche pour les phases les plus précoces de la maladie d’Alzheimer – phase prédémentielle ou prodromale, voire phase présymptomatique (Fig. 1) –, est déjà entrée dans la pratique clinique, notamment pour les cas de démence atypique et de démence d’apparition précoce, permettant de limiter des errements diagnostiques, voire d’éviter des erreurs diagnostiques dans un sens ou dans un autre [4, 5]. Nul doute que, progressivement, cette approche s’enrichira de l’avancée des connaissances sur les mécanismes intimes qui font le lit et accélèrent les processus de neurodégénérescence, et permettra d’élaborer des algorithmes diagnostiques applicables avec fiabilité pour l’identification des sujets les plus à risque de développer ultérieurement un déclin cognitif et fonctionnel handicapant.

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