Du diagnostic au pronostic : l’IRM est-elle la clé ?

Depuis plus de 20  ans, la position centrale qu’occupe l’IRM dans la SEP tant au niveau du diagnostic que du monitoring des patients (efficacité des thérapeutiques, sécurité d’emploi, etc.) ne fait que se renforcer. Bien que de nouvelles séquences de plus en plus précises (mais complexes, voire impossibles en pratique courante) se développent, que des IRM de plus en plus puissantes (jusqu’à 7T) nous promettent le nirvana, dans cet article, nous nous efforcerons de faire le point sur l’utilisation de l’IRM conventionnelle dans notre prise en charge quotidienne des patients SEP. Quelles nouveautés concernant le diagnostic ? L’IRM est-elle un marqueur fiable de l’évolution en phase progressive ? Les bénéfices tirés d’un suivi IRM rapproché chez un patient SEP sont-ils supérieurs au risque potentiellement engendré par des injections répétées de gadolinium ? Nous nous appuierons sur les données de l’Ectrims 2018 pour répondre au mieux à ces questions.

À retenir

Les lésions corticales ainsi que symptomatiques doivent être prises en compte dans les critères diagnostiques McDonald 2017.
> Les lésions corticales initiales sont significativement corrélées à une évolution en SEP secondairement progressive.
> L’atteinte thalamique et l’atrophie médullaire cervicale peuvent être considérées comme des marqueurs péjoratifs de l’évolution de la maladie.
> Les données concernant l’injection répétée de gadolinium sont rassurantes, mais encore insuffisantes.

L’IRM au centre
du diagnostic

Dès 2001, des critères (dits de McDonald) ont été proposés pour codifier le diagnostic de SEP. La base du raisonnement repose sur le fait de pouvoir mettre en évidence (de façon clinico-radiologique) une dissémination des lésions dans le temps et dans l’espace. La sémiologie radiologique des lésions doit comporter un certain nombre de caractéristiques pour répondre de façon juste aux critères :
- Au niveau cérébral : les lésions doivent être de forme ovoïde, d’une taille supérieure à 3 mm et de localisation périventriculaire et/ou juxtacorticale.
- Au niveau médullaire : les lésions doivent prédominer dans la partie postérieure de la moelle et leur taille doit être inférieure à 3 corps vertébraux. Elles ont le plus souvent des localisations cervicales.
Toute atypie doit faire se lever les « drapeaux rouges » ! Ces lésions de démyélinisation, ou plaques, sont particulièrement bien visibles sur les séquences en pondération T2 et FLAIR. Une lésion dite « récente » (moins de 2 mois), peut être rehaussée après injection de gadolinium. Elle est donc visible en hypersignal sur les séquences T1 (avec injection) permettant de mettre en évidence la notion de dissémination temporelle.
Sur ces bases toujours d’actualité, les critères ont évolué et ont été modifiés en 2017. Concernant spécifiquement l’IRM, les changements ont intégré des notions antérieurement exclues, à savoir qu’une lésion corticale ainsi qu’une lésion symptomatique peuvent maintenant être comptabilisées pour le diagnostic de SEP.

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