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Hallucinations et illusions visuelles dans la maladie de Parkinson

Les hallucinations sont très fréquentes au cours de la maladie de Parkinson. Plus de 50 % des patients décrivent des hallucinations, ou au moins des phénomènes mineurs associés. Malheureusement, lorsque ces hallucinations visuelles surviennent, elles sont associées à un mauvais pronostic évolutif, à une réduction de la qualité de vie et surtout à un fardeau et à un stress, que ce soit pour les patients ou pour les aidants.

Définitions et sémiologie

Les symptômes psychotiques associés

Dans le cas de la maladie de Parkinson, les hallucinations ne sont pas uniquement visuelles. Elles peuvent aussi être auditives, tactiles ou encore olfactives. Souvent, nous retrouvons des idées délirantes de type paranoïde, mais également des illusions visuelles, des sensations de présence ou des hallucinations de passage. Certains patients s’en plaignent spontanément, mais il faut souvent les chercher à l’interrogatoire. Après un interrogatoire poussé, il est parfois possible de retrouver également des troubles de l’identification.

Psychose associée à la maladie de Parkinson

L’association d’hallucinations et d’idées délirantes définissent le diagnostic de psychose en psychiatrie. Nous pouvons également retrouver des symptômes « mineurs », ou phénomènes mineurs visuels, tels que des illusions visuelles, sensations de présence ou des hallucinations de passage. Lorsque l’un de ces symptômes apparaît, nous pouvons définir une psychose associée à la maladie de Parkinson.

Apparition des symptômes

Pour qu’une psychose associée à la maladie de Parkinson soit diagnostiquée, il est nécessaire que ces symptômes :
– apparaissent après le début de la maladie de Parkinson [1],
– soient chroniques, avec une durée supérieure à 1 mois,
– soient répétés sous forme de plaintes non isolées.
Une plainte isolée se manifeste parfois dans des épisodes de confusion, par exemple pour des patients avec des troubles métaboliques, infectieux ou subissant une hospitalisation (syndrome confusionnel avec des hallucinations ou des phénomènes mineurs [2]).

Les hallucinations dans la maladie de Parkinson

Une hallucination est une perception sans objet à percevoir, apparaissant sans stimulus externe [3].
Elle survient à l’état de veille, bien que parfois les limites soient plutôt floues à déterminer avec les patients. Certains ne savent en effet pas réellement s’ils sont endormis ou éveillés. L’hallucination doit ressembler à une perception réelle et doit être attribuée à une source externe, bien que ces deux derniers critères ne soient pas présents dans toutes les définitions [4].
En revanche, dans aucune des définitions une cause n’est évoquée, car souvent très compliquée et multifactorielle.

Les différentes hallucinations

Elles peuvent être :
visuelles : sous forme d’hallucinations visuelles complexes. Les patients décrivent, la plupart du temps, des personnes, des animaux et plus rarement des objets ;
auditives : souvent à type de musique, de sons assez doux. Il s’agit rarement d’hallucinations auditives agressives, comme dans la schizophrénie ;
tactiles : parfois les patients décrivent : « J’ai l’impression que mon chat passe et me caresse la jambe en passant » ;
olfactives.

En poussant l’interrogatoire, il est fréquent que les patients aient des hallucinations multimodales, c’est-à-dire associant deux types d’hallucination [5, 6]. Dans le cadre de la maladie de Parkinson, ces hallucinations surviennent plutôt de façon vespérale.

Les phénomènes mineurs

Les phénomènes mineurs sont assez fréquents et de différents types :
les hallucinations de passage : les patients décrivent un passage fugace d’une personne ou d’un animal sur le côté sans vraiment le percevoir,
les illusions visuelles : il s’agit d’une erreur d’interprétation d’un stimulus réel. Cela peut être des illusions de mouvements (kinotopsie), c’est-à-dire qu’un patient va regarder un objet et aura une impression de déplacement, d’élongation, de mouvement dans toute la pièce [7] ;
les illusions d’animation : les patients regardent un objet inanimé qui prend subitement une forme humaine le plus souvent, et rarement animale. Par exemple un patient rapportait « dès que je regarde des troncs d’arbres, j’ai l’impression de voir des personnages en face de moi » (Fig. 1) [8] ;
les sensations de présence : elles peuvent être retrouvées dans d’autres maladies neurodégénératives, avec une forte impression que quelqu’un est dans la pièce [9].
Ces phénomènes mineurs peuvent apparaître dès le stade prodromique de la maladie ou au moment du diagnostic. Il ne faut pas hésiter à les rechercher, car ils angoissent souvent les patients sans qu’ils les mentionnent spontanément.

Figure 1 – Exemples d’illusions d’animation.

Idées délirantes et troubles de la familiarité

Les idées délirantes sont surtout des délires de jalousie ou de persécution que les patients ne rapportent pas seuls. Il s’agit de troubles de l’identification ou de la familiarité, comme le cas du syndrome de Capgras. Ils ont l’impression que leur conjoint, ou qu’un membre de leur famille, est remplacé par une personne qui a exactement les mêmes caractéristiques physiques, mais qui n’est pas vraiment la personne avec laquelle ils vivent en temps normal.
Il existe aussi des paramnésies réduplicatives qui sont un délire de lieux, ils ont l’impression de vivre dans une maison qui ressemble exactement à la leur, mais qui ne l’est pas.

Ces troubles sont souvent associés à un stade de démence. Dans une cohorte de 2007, 17 % des patients parkinsoniens au stade de démence avaient un syndrome de Capgras, et on le retrouvait chez 20 % des patients avec une maladie à corps de Lewy dans une étude de 2013 [10, 11].

Comment les évaluer ?

La consultation est un moment crucial, car les patients n’en parlent pas spontanément de peur d’être jugés, notamment par leur entourage. Il est donc nécessaire d’utiliser un questionnaire systématique avec des questions progressives, afin de ne pas brusquer le patient. Par exemple, leur demander si les objets autour d’eux se déplacent, s’ils changent de couleur, s’ils prennent des formes différentes, etc.

Le plus important est d’évaluer le retentissement de ces hallucinations sur les patients et leur entourage. En effet, la prise en charge thérapeutique dépendra de cette évaluation.
Certaines études ont développé des outils, mais ils restent difficiles à utiliser dans le suivi longitudinal, par exemple dans un protocole d’essai thérapeutique [12, 13].

Épidémiologie et évolution

Prévalence ponctuelle des hallucinations

Les hallucinations visuelles sont retrouvées dans de 20 à 25 % des cohortes de patients, et les hallucinations auditives touchent environ 10 % des patients [14, 15] (Tab. 1).

Dans une étude longitudinale scandinave publiée en 2010 [16], les auteurs ont évalué à un instant t 230 patients, sans vraiment prendre en compte le stade de la maladie ou le traitement utilisé. Il en ressort que quasiment 18 % des patients avaient des hallucinations visuelles et 50 % lors de l’évolution de la maladie. Bien que certains patients disparaissent de la cohorte (décès), la prévalence cumulée d’hallucinations était évaluée à 60 % (Fig. 2).

Figure 2 – Prévalence cumulée de l’apparition d’hallucinations, selon [16].

Les hallucinations sont-elles un marqueur de syndrome parkinsonien à corps de Lewy ?

Nous nous posons souvent la question de savoir si les hallucinations sont un marqueur de syndrome parkinsonien à corps de Lewy [17]. Dans la paralysie supranucléaire progressive, de 6 à 18 % des patients peuvent présenter des hallucinations, à la différence de l’atrophie multisystématisée, où ces hallucinations sont également présentes, mais moins fréquemment (0-10 %).
Plus récemment, une cohorte sur les syndromes parkinsoniens en Guadeloupe a été publiée [18]. En effet, nous rencontrons de plus en plus de patients présentant ce type de syndrome avec un phénotype soit Parkinson et démence, soit un phénotype de paralysie supranucléaire progressive. Dans cette seule étude, plus de 55 % des patients avaient des hallucinations visuelles et auditives (Tab. 2). Elles ne sont pas une conséquence de l’accumulation de corps de Lewy, mais plutôt de la diffusion lésionnelle de la pathologie sous-jacente.

Pronostic des hallucinations

Au fur et à mesure, les hallucinations deviennent chroniques et sont responsables d’anxiété et de troubles du comportement [19, 20].
La survenue d’hallucinations au cours de la maladie de Parkinson est un facteur prédictif indépendant de survenue de démence [21], d’institutionnalisation [22] et de mortalité [23]. Dans une étude publiée en 2010 [24], le score UPDRS 1 (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) a été utilisé pour détecter les hallucinations ou les idées délirantes. Les résultats montrent une survie plus importante chez les patients sans hallucination ou idée délirante vs chez les patients avec des symptômes psychotiques (Fig. 3).

Figure 3 – Survie des patients en fonction de la présence ou non de symptômes psychotiques.

Hallucinations visuelles comme marqueur de stade terminal

Une étude de 2010 a étudié 129 patients atteints de maladie de Parkinson confirmés par autopsie [25]. En partant du décès, ils ont récupéré rétrospectivement les symptômes présentés. Les résultats montrent que tous les patients, 5 ans environ avant leur décès, commençaient à présenter des hallucinations visuelles ; puis, rapidement après, la survenue d’une démence, des chutes fréquentes et enfin une institutionnalisation (Fig. 4). Cette étude a été confirmée par une étude scandinave publiée en 2017 [26].

 

Figure 4 – Apparition des hallucinations avant le décès de patients parkinsoniens, d’après une étude rétrospective.

Les facteurs associés favorisants

Les facteurs pharmacologiques

La lévodopa aurait un rôle favorisant l’apparition des hallucinations, mais aucune étude clinique n’a permis de le démontrer.
Cela a été plutôt confirmé pour les agonistes dopaminergiques [27, 28]. Plusieurs études montrent un OR moyen de 5,3 lors de l’utilisation des agonistes dopaminergiques versus placebo, et même versus lévodopa, l’OR est également élevé.
Nous nous posons aussi souvent la question de médicaments non antiparkinsoniens, responsables de ces hallucinations. Aucune étude n’a pu le prouver, que ce soit l’utilisation d’anticholinergiques, de psychotropes ou d’antalgiques de classe II.

L’apomorphine

Deux études ont été réalisées sur l’apomorphine sous-cutanée.
• La première est une étude rétrospective sur 125 patients, au moment de la mise en place de l’apomorphine sous-cutanée : 30 % des patients présentaient déjà des hallucinations [29]. Au fur et à mesure du temps, presque 60 % des patients se sont améliorés, voire ont été guéris de ces hallucinations. Ces patients ont également eu un allègement de leur ordonnance, avec l’arrêt d’autres agonistes, de psychotropes, avec l’impression que l’apomorphine n’est pas la principale responsable d’hallucinations.
• Cela a également été confirmé par l’étude prospective Tolédo, où sur les deux groupes, placebo versus apomorphine, il n’y a pas eu plus de cas d’apparition d’hallucinations [30].
Certains auteurs se sont posés la question d’un rapport avec les propriétés pharmacologiques de l’apomorphine, qui possède une fraction pipéridine qui se colle sur les récepteurs dopaminergiques D1 probablement moins pourvoyeurs d’hallucinations et qui ont eux-mêmes un effet antagoniste 5-HT2A qui lui-même peut avoir des propriétés antipsychotiques [31].

Les facteurs liés à la maladie

Les facteurs liés à la maladie peuvent être des facteurs favorisants ces hallucinations [32, 33].
• Les troubles cognitifs : atteinte de l’attention, des fonctions exécutives, des fonctions visuo-spatiales, de la mémoire, et des fonctions instrumentales. Plusieurs études ont prouvé que les patients avec des troubles cognitifs étaient plus à risque de développer des hallucinations. Cependant, nous ne sommes pas capables de définir quelle est la sous-catégorie de ces troubles cognitifs plus à risque d’hallucinations [34].
• La durée de la maladie de Parkinson et l’âge de survenue.
• Des symptômes supposés favorisants, mais qui n’ont pas encore été démontrés : la somnolence diurne, les troubles du comportement en sommeil paradoxal, l’existence de troubles visuels spécifiques ou non de la maladie de Parkinson (cataracte, glaucome). Ils sont responsables d’une baisse de la qualité de vie, de majoration de chute, d’hallucinations et donc d’illusions.

Les traitements de la maladie de Parkinson

Comment prendre en charge les hallucinations ?

Il est primordial de séparer les hallucinations bien tolérées par le patient et son entourage, de celles responsables d’anxiété et de troubles du comportement [35] (Fig. 5).
Avant toute chose, il est nécessaire de les classer. Si ces hallucinations et ces symptômes psychotiques sont bien tolérés par le patient et l’entourage ou si au contraire, elles sont responsables d’anxiété et du trouble du comportement [35] (Fig. 5).

Figure 5 – Prise en charge des hallucinations en fonction de leur tolérance par le patient.

Les hallucinations bien tolérées

Lorsque les hallucinations sont bien tolérées, une réévaluation du traitement est possible, afin d’oter des psychotropes ou encore des antalgiques de palier II. Il est également possible de proposer des stratégies de coping :
– si les hallucinations surviennent le soir et que cela angoisse le patient, il peut être proposé de laisser une veilleuse dans la chambre ou de laisser la lumière du couloir allumée ;
– si les hallucinations apparaissent en journée, le patient peut demander à son conjoint, s’il voit aussi ce qu’il est en train de percevoir à visée de réassurance.
Il est également indispensable de rechercher une dépression, qui est un facteur favorisant probable des hallucinations et qui peut être traitée.

Les hallucinations responsables d’anxiété

Lorsque les hallucinations sont très angoissantes, il faut d’emblée proposer de réduire le traitement. Pour les patients qui ont des agonistes dopaminergiques, nous essayons de les réduire, voire de les arrêter. Tous les psychotropes, antalgiques de palier II ou plus, anticholinergiques sont enlevés dès que cela est possible.

Face à des troubles cognitifs débutants au test MoCA, la rivastigmine est proposée au patient. Deux études pilotes ont prouvé son effet dans la maladie de Parkinson. En revanche, les études de phase III ne l’ont pas confirmé dans Parkinson, mais l’ont confirmé dans la maladie à corps de Lewy.
En pratique courante, quand ces hallucinations sont vraiment peu sévères, la rivastigmine permet de les faire disparaître. Par contre, quand elles sont persistantes et menaçantes, le choix se porte sur les neuroleptiques autorisés dans le cadre de la MP.

Les médicaments antipsychotiques dans la maladie de Parkinson

La clozapine

Aujourd’hui, la seule molécule possédant l’AMM [36, 37] est la clozapine, dont les effets bénéfiques ont été prouvés sur des essais randomisés et contrôlés [38, 39]. Nous utilisons de faibles doses par rapport aux psychiatres (25 mg en moyenne, parfois 50, voire 75 mg).
Cette molécule nécessite une organisation du fait de sa prescription hospitalière. Durant 18 semaines, une surveillance hebdomadaire de la NFS pour risque de leuconeutropénie devra être faite, puis elle se poursuivra de façon mensuelle. Nous essayons d’avoir un électrocardiogramme préalable, pour le risque de survenue de myocardite sous clozapine.

La quétiapine

La quétiapine n’a pas montré son efficacité et elle majore les risques de somnolence, et par conséquent les risques de chute, donc peu utilisée.

Les autres anti-psychotiques

Les autres anti-psychotiques sont complètement contre-indiqués, car ils aggravent le syndrome parkinsonien.

La pimavansérine

La pimavansérine est un agoniste aux récepteurs 5-HT2A, qui a été étudiée dans une population de patients parkinsoniens ayant une psychose, et qui a montré après 6 semaines d’utilisation une diminution des signes psychotiques sur une échelle SAPS (échelle qui évalue les symptômes positifs associés à la maladie de Parkinson) [40].
Cependant, nous émettons quelques réserves par rapport à cette étude, car cette échelle a été validée a posteriori, après la publication de cette molécule. Malgré tout, ses effets semblent bénéfiques [41].

Conclusion

Les hallucinations visuelles et autres phénomènes psychotiques, qu’ils soient plus ou moins mineurs, touchent plus de 50 % de la population parkinsonienne après plus de 10 ans d’évolution. Elles sont très souvent associées à des troubles cognitifs qu’il faut penser à rechercher et prendre en charge avec une rééducation neuropsychologique. Malheureusement, ces hallucinations sont de très mauvais pronostic, avec une durée de vie restante d’environ 5 ans, en fonction des études.
Le traitement repose sur la réassurance des patients et des aidants, sur la réévaluation des traitements en cours et, si besoin, sur l’utilisation de la clozapine.

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

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