Imagerie métabolique : « L’apparition des traceurs des plaques amyloïdes a été une véritable révolution »

L’imagerie métabolique a connu de nombreuses évolutions depuis les 10 dernières années, tant sur le plan du développement des caméras que sur celui de la synthèse de nouveaux traceurs qui deviennent de plus en plus spécifiques des mécanismes physiopathologiques. Les cliniciens, neurologues, psychiatres, neurochirurgiens… ont ainsi pu bénéficier d’avancées technologiques qui ont permis d’aider aux diagnostics positifs et différentiels et au management thérapeutique.

Qu’est-ce qui a changé dans votre pratique sur le plan diagnostique et sur le plan thérapeutique depuis 10 ans ?

Les radio­pharmaceutiques

Le 18F-FDG et les traceurs des plaques amyloïdes

Le 18F-FDG, analogue du sucre marqué au fluor, a été le premier traceur (et le seul pendant quelques années…) à pouvoir être utilisé dans les explorations cérébrales. Les années 2005-2010 ont vu la multiplication des cyclotrons sur le territoire afin de permettre la diffusion de ce traceur à l’ensemble des services de médecine nucléaire. Sa seule AMM est pour le bilan préchirurgical des épilepsies partielles pharmacorésistantes et, par extension de son AMM en oncologie, il peut être utilisé dans le diagnostic de récidive des tumeurs de haut grade. Son utilisation dans les déclins cognitifs est basée sur une autorisation de la HAS « dans le cadre des démences atypiques ». Il permet de mettre en évidence des patterns hypométaboliques plus ou moins spécifiques des différents troubles cognitifs apportant un argument complémentaire au reste du bilan clinique, neuropsychologique et morphologique.
L’apparition des traceurs des plaques amyloïdes a été une véritable révolution permettant de visualiser in vivo le dépôt anormal des plaques amyloïdes jusqu’ici uniquement mis en évidence en post mortem. Trois traceurs fluorés bénéficient de l’AMM : florbétapir (Amyvid®), flutémétamol (Vizamyl®) et florbétaben (Neuraceq®).
Un examen positif indique une densité modérée à importante de plaques amyloïdes, compatible avec le diagnostic de maladie d’Alzheimer (MA). Toutefois, il ne permet pas d’établir de façon isolée un diagnostic de MA puisque des plaques neuronales β-amyloïdes peuvent être présentes dans la matière grise de patients atteints d’autres démences neurodégénératives et de personnes âgées asymptomatiques. Les intérêts potentiels de ces traceurs, maintenant largement connus et publiés, seraient :
• détection précoce des dépôts probablement possible plus de 10 ans avant le début clinique (intérêt dans les formes familiales ? Traitement neuroprotecteur ?) ;
• prédiction de l’évolution du MCI (Mild Cognitive Impairment – déficit cognitif léger) ;
• diagnostic différentiel (démence fronto-temporale [DFT] versus MA) ;
• monitoring thérapeutique (sélection homogène des patients pour les inclusions dans les essais thérapeutiques) ;
• contre-indication à la ponction lombaire ou ponction lombaire non contributive.
Cependant, en France, il est impossible de réaliser cet examen en routine clinique. En 2017, la HAS a interdit toute commercialisation de ces traceurs, estimant un service médical rendu insuffisant en argumentant par l’absence ou l’inefficacité des thérapeutiques.

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