Infections du système nerveux central : prise en charge lors des premières 48 heures

Les méningites et les encéphalites sont les deux principaux tableaux révélant une infection communautaire du système nerveux central. L’actualisation en 2019 des recommandations françaises sur les méningites aiguës bactériennes et la publication en 2017 des premières recommandations nationales sur les encéphalites infectieuses sont l’occasion de rappeler quelques points importants [1, 2].

Quelques données épidémiologiques

Les méningites bactériennes sont nettement moins fréquentes que les méningites virales, mais leur gravité sans commune mesure doit les faire évoquer en priorité devant tout syndrome méningé aigu fébrile. La prévalence des agents infectieux varie selon l’âge du patient et évolue significativement après la commercialisation de nouveaux vaccins (Tab. 1). Ces données épidémiologiques sont surveillées par divers réseaux qui s’intéressent également à la sensibilité des germes aux antibiotiques. Cela motive l’actualisation régulière de nos procédures.

Pneumocoques

Pour le pneumocoque, il faut se souvenir de l’inquiétude des experts en 2001 quand plus de la moitié des souches en France avait une sensibilité diminuée pour la pénicilline. L’efficacité du plan antibiotiques national et l’arrivée du vaccin conjugué heptavalent en 2003 ont rapidement porté leurs fruits. Dès 2008, avec la conférence de consensus, il devenait possible de se passer de la vancomycine dans le traitement d’une méningite bactérienne chez l’adulte, sous couvert du recours à de fortes doses de C3G. En 2010, ces résultats étaient confortés par l’arrivée d’un nouveau vaccin, dit 13-valent, permettant aux pédiatres de se contenter d’une monoantibiothérapie par C3G. Ainsi, en 2014, « seulement » 21 %, 5 % et 1,4 % des souches de pneumocoque identifiées dans les méningites avaient une sensibilité diminuée à la pénicilline, l’amoxicilline et la céfotaxime respectivement. En 5 ans, l’incidence des méningites à pneumocoque chez l’enfant avait baissé de 66 à 31 % selon la tranche d’âge.

Méningocoques

L’incidence diminue progressivement pour le méningocoque. Le sérogroupe B, principal responsable (66 % des cas d’infections invasives en France), ne fait pas encore l’objet d’une vaccination en population générale. Pour le sérogroupe C (28 % des cas), le vaccin est désormais obligatoire chez les nourrissons et recommandé jusqu’à 24 ans. Pour les patients immunodéprimés, un vaccin tétravalent couvrant d’autres sérogroupes de méningocoques (A, C, Y et W135) est aussi recommandé.

Méningites communautaires

Aujourd’hui, grâce aux réseaux de surveillance, nous savons que l’incidence générale annuelle tous âges confondus de la méningite communautaire en France est de 1,74/100 000 habitants, soit encore 1 300 cas/an dans notre pays. Le pneumocoque regroupe 55 % des cas, le méningocoque 24 %. La listeria est la seconde cause retrouvée chez les plus de 65 ans. La mortalité des méningites bactériennes reste proche de 20 % (30 % pour les pneumocoques, 10 % pour les méningocoques), les séquelles concernent au moins un tiers des patients survivants.

Encéphalites infectieuses

En ce qui concerne les encéphalites infectieuses, la distinction virus/bactéries n’a pas la même pertinence. Les virus HSV-1 et VZV, la listeria et la tuberculose regroupent l’essentiel des cas identifiés en France [3]. Leur pronostic est fonction de la rapidité de mise en place du traitement. L’entérovirus est une autre étiologie à connaître, surtout chez les sujets jeunes, survenant parfois en épidémie. En plus de ces cinq principaux agents infectieux, il en existe plusieurs dizaines d’autres, chacun susceptible de causer chaque année quelques cas d’encéphalites en France. Signalons qu’une primo-infection VIH peut se révéler par une encéphalite, justifiant la réalisation d’une sérologie VIH (combinée avec l’Ag p24), voire une charge virale.

En pratique, plus qu’un bilan exhaustif systématique initial, il est recommandé de réaliser une recherche ciblée propre à chaque patient. Un avis spécialisé permettra aussi de ne pas négliger certains agents émergents. Il faut par ailleurs rappeler la nécessité de signaler à l’Agence régionale de santé (ARS) la survenue de cas groupés ou de pathologies infectieuses inhabituelles en France.
Enfin, la complexité du sujet, illustrée par l’absence d’agent infectieux identifié dans 50 % des séries [3], peut bénéficier d’un avis collégial accessible facilement en ligne (www.infectiologie.com/fr/encephalites.html).

Suspicion de méningite bactérienne ou d’encéphalite infectieuse

Méningite bactérienne

Les deux textes de recommandations apportent peu de données nouvelles sur la présentation de ces affections. Pour la méningite bactérienne, la triade fièvre, raideur de nuque et troubles de la conscience n’est complète que dans 50 % des cas. Les signes « classiques » de Kernig et de Brudzinski sont rarement observés. Surtout, il est essentiel de savoir que la clinique ne permet pas d’affirmer la nature virale d’un syndrome méningé fébrile et donc de se passer de la ponction lombaire. En conséquence de quoi, la prudence nécessite souvent la réalisation d’une ponction lombaire (PL), même chez un patient souffrant d’une céphalée fébrile sans raideur de nuque. La vigilance est de mise chez certains groupes de patients dont le terrain favorise l’erreur et le retard diagnostiques : alcoolisme chronique, absence de domicile fixe, troubles psychiatriques.

Encéphalite infectieuse

Pour les encéphalites infectieuses, le spectre est tellement large, que les recommandations de 2017 préconisent d’évoquer ce diagnostic devant tout symptôme ou signe évocateur d’une dysfonction du système nerveux central, dès lors qu’il est associé à de la fièvre. Au-delà de la confusion, il faut savoir y penser devant un déficit focal, des crises partielles, un état de mal de novo, certains mouvements anormaux ou une modification de personnalité. La fièvre, principal marqueur clinique de l’inflammation, est parfois absente et doit être bien recherchée les jours préalables à l’admission. L’EEG est parfaitement capable d’évoquer une encéphalite et donc de « rattraper » ce diagnostic non évoqué par le clinicien. Il est aussi nécessaire devant une baisse de vigilance pour éliminer une composante épileptique. L’IRM, plus performante que le scanner, dispose d’une sémiologie propre capable parfois d’affirmer l’encéphalite, voire d’orienter sur l’agent infectieux en cause.

Ponction lombaire et méningite ou encéphalite : une vraie urgence

C’est un point sur lequel les deux recommandations insistent particulièrement. Un trouble de la conscience isolé ne doit pas être considéré comme une contre-indication à la PL (Encadré 1). La constatation est la même dans tous les centres depuis des années. Que ce soit devant un patient présentant une céphalée fébrile et raideur méningée, donc suspect de méningite, ou devant un patient confus et fébrile, donc suspect d’encéphalite, l’habitude est maintenant, malheureusement, de réaliser en premier une imagerie cérébrale, même en l’absence du moindre signe focal, ou de troubles de la conscience. Cette dérive s’explique en partie par la confusion historique entre syndrome méningé, hypertension intracrânienne et la crainte d’un engagement compliquant la PL. Elle est aussi le fruit d’une évolution plus générale de l’imagerie aux urgences, toutes pathologies confondues. Dans le cas précis des infections du SNC, ce retard à la PL et au traitement se mesure dans les études en heures, avec un effet démontré sur la mortalité (majoration relative de 12,6 % par heure de retard) [2]. Accessoirement, la rentabilité médiocre (< 5 %) de l’imagerie dans cette indication est aussi à connaître. L’application de ces recommandations a d’ailleurs déjà fait la preuve de son efficacité en termes de mortalité [4]. Cependant, si la PL est reportée devant une suspicion de méningite bactérienne, l’antibiothérapie et la corticothérapie doivent être instaurées après prélèvement d’une paire d’hémocultures, mais avant l’imagerie.

Encadré 1 – Contre-indication à une PL immédiate [2].

Une imagerie préalable à la PL s’impose si l’on observe :
• un déficit focal ou crises partielles récentes,
• des troubles de la vigilance associés à une anisocorie, des crises toniques postérieures, une aréactivité ou une réaction de décortication/décérébration,
• un état de mal épileptique.

La PL est contre-indiquée si l’on observe :
• une infection cutanée étendue du site de ponction,
• un choc hémodynamique ou insuffisance respiratoire,
• des troubles de l’hémostase (hémophilie, thrombopénie < 50 000 plaquettes/mm3) ; anticoagulation à dose efficace (héparine, AVK ou NACO) ; coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Réalisation de la ponction lombaire

La suspicion d’une méningite bactérienne est une circonstance où l’on peut encore accepter l’utilisation d’une aiguille biseautée plutôt qu’une aiguille atraumatique avec introducteur. La glycorachie s’interprète toujours avec une glycémie concomitante, il n’existe aucune raison de se priver de cet élément d’orientation.
Il n’y a pas de corrélation entre l’importance des anomalies du liquide cérébrospinal (LCS) et la gravité de l’infection. Les anomalies classiques distinguant une méningite bactérienne d’une méningite virale peuvent être prises à défaut. Il faut être d’une extrême vigilance chez les patients ayant reçu une antibiothérapie préalable. Certains outils sont maintenant validés pour orienter le clinicien (Encadré 2). L’examen microbiologique direct reste indispensable, même s’il est parfois pris à défaut, pas seulement en cas d’antibiothérapie préalable. Le résultat doit être disponible dans l’heure qui suit la PL.
Si l’examen direct est positif, une évaluation immédiate de la sensibilité du germe par une bandelette réactive (E-Test) est recommandée, tout particulièrement pour le pneumocoque vis-à-vis de la céfotaxime ou/et de la ceftriaxone. Le dosage des lactates dans le LCS est recommandé depuis 2008, les méta-analyses et récentes séries ont confirmé son utilité. En dessous du seuil de 3,2 mm chez un patient avec un syndrome méningé fébrile aigu sans antibiothérapie préalable, le diagnostic de méningite bactérienne est très peu probable.
Pour l’encéphalite, il faut insister sur la relation entre quantité de LCS et la performance diagnostique de la recherche microbiologique et virologique : on recommande 80 à 100 gouttes minimum pour une première PL, en ajoutant 20 gouttes dédiées au service de biochimie. Ce LCS doit pouvoir être stocké à -4°C voire -80°C. Trois PCR sont systématiquement réalisées dans le LCS : les PCR HSV et VZV, mais aussi la PCR entérovirus. Les autres examens dépendront du contexte, en particulier une recherche de PCR BK (arguments cliniques ou négativité des autres PCR).

Encadré 2 – Méningite bactérienne : les outils à connaître.

• Recherche de l’antigène du pneumocoque dans le LCS par immunochromatographie.
• PCR pneumocoque, PCR méningocoque, PCR universelle (ADN bactérien).
• PCR entérovirus.
• PCR listeria et PCR BK (selon orientation).
• Dosage des lactates dans le LCS (seuil 3,2 mmol).
• Dosage de la procalcitonine dans le sang (seuil 0,25 ng/ml).
• Bandelette réactive (E-Test) dans le LCS.
• Biopsie cutanée en cas de purpura : culture et PCR méningocoque.

Traitements initiaux (Tab. 2)

Devant une suspicion de méningite bactérienne chez l’adulte

L’antibiothérapie devrait, idéalement, être débutée dans l’heure qui suit l’admission du patient, au plus tard dans les 3 heures. Le céfotaxime ou la ceftriaxone sont toujours les deux antibiotiques de première intention. Ils sont inefficaces pour la listeria et, si cette dernière est évoquée (Encadré 3), il faut ajouter de l’amoxicilline et de la gentamicine. Pour cette antibiothérapie initiale, il n’y a ni dose maximale consensuelle définie chez l’adulte, ni adaptation, quelle que soit la valeur du débit de filtration glomérulaire. Les doses seront, par contre, adaptées après le premier jour.
La dexaméthasone doit être administrée préalablement ou simultanément à la première dose d’antibiotique. En cas d’oubli, elle peut être administrée jusqu’à 12 heures après la première dose d’antibiotique. Toutefois, elle n’est pas recommandée en cas d’immunodépression ou de listériose.
Les recommandations détaillent les alternatives en cas d’allergie aux bêta-lactamines, en précisant bien qu’il ne faut tenir compte que des réactions d’hypersensibilité immédiate anaphylactique.

Encadré 3 – Arguments en faveur d’une listériose
(adapté de [1 ,2]).

• Âge > 65 ans.
• Alcoolisme.
• Immunodépression.
• Symptomatologie progressive.
• Rhombencéphalite (atteinte des nerfs crâniens, ataxie).
• Examen direct négatif.

Devant une suspicion d’encéphalite infectieuse chez l’adulte

En cas de suspicion d’encéphalite infectieuse chez un adulte, deux traitements s’imposent avec le même degré d’urgence (Tab. 2), idéalement dans l’heure qui suit l’admission du patient, au maximum dans les 6 heures. En présence d’éléments évocateurs, il faut aussi savoir traiter une éventuelle méningite bactérienne. La dose d’aciclovir doit être majorée (15 mg/kg 3x/j) s’il existe des arguments en faveur d’une atteinte par le VZV, classiquement une éruption vésiculeuse et/ou une vasculopathie à l’imagerie cérébrale. À la différence de la méningite, l’amoxicilline est systématiquement proposée dans les encéphalites. Une quadrithérapie antituberculeuse et une corticothérapie ne sont ajoutées au traitement initial qu’en cas de suspicion étayée. En dehors de ce cas de figure, les corticoïdes n’ont pas d’indication dans la phase initiale du traitement d’une encéphalite infectieuse.

Au-delà de 48 heures, quelle démarche adopter ?

À 48 heures, les résultats des PCR recommandées doivent être disponibles. L’identification de l’agent infectieux conditionne complètement la démarche ultérieure. En l’absence de cause identifiée, les textes de recommandations précisent les situations permettant éventuellement d’arrêter les traitements instaurés et quelles sont les recherches complémentaires nécessaires. Des avis spécialisés seront nécessaires.
Mais, au préalable, le clinicien doit absolument connaître les limites des examens réalisés. La culture du LCS peut revenir négative dans une méningite bactérienne. Si la PCR HSV dans le LCS a révolutionné la prise en charge des patients suspects d’encéphalite, des séries récentes ont démontré qu’elle pouvait être prise à défaut lorsque la PL avait été réalisée dans les 4 premiers jours de l’évolution de la maladie. Dans ce cas de figure, si le tableau reste compatible, il faut savoir refaire une PL et une nouvelle PCR HSV dans le LCS, en maintenant l’aciclovir jusqu’au résultat. Un même raisonnement doit s’appliquer pour le VZV, ou la listeria.

Conclusion

Les textes des recommandations sur les méningites bactériennes et les encéphalites infectieuses se concentrent en priorité sur la prise en charge initiale des principales causes graves pour lesquelles il existe des traitements efficaces. Les limites des outils diagnostiques doivent être connues. La question d’une cause non infectieuse (méningite aseptique ? encéphalite auto-immune ?) sera rapidement évoquée.
Un moyen efficace de lutter contre les infections du système nerveux central reste de vérifier le statut vaccinal de nos patients, ainsi que celui des professionnels de santé. La Haute autorité de santé (HAS) vient de mettre à notre disposition des recommandations sur les modalités du rattrapage vaccinal. La société francophone de SEP a d’ailleurs mis en ligne une documentation claire sur les vaccins à instaurer chez nos patients sous traitements immunomodulateurs/suppresseurs. 

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt.

Correspondance :
Laurent Martinez-Almoyna
Hôpital Nord
Hôpitaux universitaires de Marseille
Laurent.martinez-almoyna@ap-hm.fr

 

Bibliographie

1. Stahl J-P, Azouvi P, Bruneel F et al. Guidelines on the management of infectious encephalitis in adults. Med Mal Infect 2017 ; 47 : 179-94.
2. Hoehn B., Varon E., De Broucker T. et al. Management of acute community-acquired bacterial meningitis (excluding newborns). Long version with arguments. Med Mal Infect 2019 ; 49 : 405-41.
3. Mailles A, Stahl J-P, steering committee and investigators group. Infectious encephalitis in France in 2007 : a national prospective study. Clin Infect Dis 2009 ; 49 : 1838-47.
4. Glimaker M, Johansson B, Grindborg O et al. Adult bacterial meningitis: earlier treatment and improved outcome following guideline revision promoting prompt lumbar puncture. Clin Infect Dis 2015 ; 60 : 1162–9.