La lèpre, une neuropathie en terre inconnue

La lèpre est une maladie rare en France (environ 60 cas/an), mais qui reste très présente de par le monde, notamment en Inde, au Brésil ou en Indonésie. Dans un premier temps, Marie Jachiet, dermatologue à l’Hôpital Saint-Louis, a repris la description des formes cliniques de la lèpre, notamment cutanées. Un rappel bien nécessaire pour les neurologues. La lèpre est liée au bacille de Hansen, découvert en 1873, c’est un BAAR (bacille acido-alcoolo-résistant), non cultivable in vitro. Il a un tropisme avant tout cutané et/ou nerveux.

Transmission et épidémiologie

La transmission est interhumaine par voie respiratoire par aérosols et gouttelettes. Elle est rare par voie cutanéomuqueuse lésée, avec un délai d’incubation de plusieurs années, voire dizaines d’années. Il existe une immunité naturelle contre la lèpre chez 95 % de la population. Pour s’infecter, l’exposition doit être prolongée, définie par l’OMS à 20 h/semaine plus de 3 mois, avec un patient avec sécrétions respiratoires et non traité. La maladie est endémique dans différents pays, en particulier en Inde, au Brésil, et en Indonésie, avec 80 % des cas pour ces trois pays, mais aussi en Afrique ou même aux États-Unis. La maladie n’est pas endémique dans l’Hexagone, mais est très présente à Mayotte ou en Guyane ; environ 60 cas/an sont diagnostiqués en France, mais la déclaration est non obligatoire.

Les manifestations cliniques

Les manifestations cutanées sont les plus fréquentes dans plus de 85 % des cas et il existe 5 à 15 % de formes neurologiques pures. Elles sont différenciées en formes :

• paucibacillaires avec du granulome tuberculoïde

• et multibacillaires lépromateuses

• avec des formes intermédiaires, frontières entre les deux principales.

Les lésions sont le plus souvent des macules hypochromiques et hypoesthésiques via des granulomes périnerveux, surtout dans les formes paucibacillaires. Il peut aussi y avoir des lésions plus en volume, infiltrées, parfois érythémateuses, voire des lépromes, nodules plutôt sur les extrémités (lobe d’oreille, nez…), car le bacille préfère le froid < 37 °C. Un faciès léonin (de lion) est assez typique.

Diagnostic

La biopsie de lésion cutanée est très utile pour le diagnostic, avec une coloration de Ziehl+ et une PCR+ avec un infiltrat diffus histiocytaire spumeux dans les formes multibacillaires. La coloration de Ziehl et la PCR restent souvent négatives, avec des granulomes épithélioides périnerveux dans les formes paucibacillaires. En cas d’absence de lésion cutanée et avec un tableau neurologique en faveur, une biopsie de peau en peau saine dans le territoire nerveux touché peut permettre de poser le diagnostic !

Une biopsie de nerf peut aussi être proposée, mais dans un second temps, car plus invasive, et avec un nerf pas toujours accessible. Le frottis de lobe d’oreille ou de sécrétion nasale n’est plus réalisé, car de rentabilité moindre.

Les complications

La lèpre peut se compliquer de réactions immuno-inflammatoires aiguës ou chroniques, dites réactions lépreuses, compliquant la prise en charge.

• La réaction de type 1, dite de réversion, est assez brutale – dans 60 % des cas dans la 1^re année post-traitement – avec les lésions qui deviennent très œdémateuses, pouvant occasionner des névrites aiguës douloureuses.

• La réaction de type 2, dite érythème noueux lépreux (ENL), provoque des nodules inflammatoires, de la fièvre, des arthrites, des néphrites, parfois des névrites.

Prise en charge

Le traitement de la lèpre est une trithérapie antibiotique associant rifampicine, clofazimine et dapsone pendant 6 à 24 mois en fonction des formes. Les réversions sont traitées par corticoïdes, associés pour l’épargne cortisonée à du méthotrexate, de la thalidomide, des anti-TNF, ou des anti JAK.

Focus sur les atteintes périphériques

Dans un second temps, Thierry Maisonobe a fait part de son expérience dans les atteintes périphériques de la lèpre, fort des 148 cas passés par la Salpêtrière depuis une trentaine d’années. Huit messages ont été énoncés.

1) Cette neuropathie n’est pas si exceptionnelle dans l’Hexagone et il ne faut pas y penser que chez des patients “migrants récents en situation précaire”, car elle est parfois retrouvée chez des patients présents dans l’Hexagone depuis de nombreuses années ou ayant accueilli de la famille chez eux pendant des mois par exemple.

2) La lèpre donne des atteintes assez diffuses, mais très asymétriques.

3) Il existe une prédominance sensitive, parfois même une ganglionopathie ou avec des atteintes nerveuses parcellaires. Les troubles trophiques/maux perforants plantaires sont très rares.

4) Au plan moteur, l’atteinte est focale dans les zones classiques de compression (ulnaire au coude, fibulaire au col), mais parfois démyélinisante en dehors de ces sites de compression, avec des présentations mimant un syndrome de Lewis-Sumner. La myographie est plus en défaut avec peu de fibrillations et des tracés peu anormaux. L’atteinte des nerfs crâniens est possible (principalement V et VII).

5) La biopsie de nerf garde une place dans les cas douteux, mais peut être prise en défaut. Elle avait été peu faite dans sa cohorte, chez seulement 10 patients sur les 20 dernières années.

6) La neuropathie peut être hypertrophique, mais rarement. Les nerfs sont parfois palpables cliniquement ou bien visibles en échographie ou en IRM.

7) L’ENMG est exceptionnellement normal (seulement deux cas, soit environ 1,5 % de la cohorte).

8) Il est très important de réaliser l’ENMG, au début pour avoir une référence, si jamais le patient s’aggrave (réversion), puis dans le suivi, avec une amélioration parfois majeure des amplitudes motrices et sensitives, aussi des levées de blocs, etc.

 

Des infections à tropisme neurologique périphérique

Jean-Baptiste Chanson a présenté trois grandes infections à tropisme neurologique périphérique, puis trois grands tableaux électro-cliniques avec étiologies infectieuses.

Le zona

Le zona (VZV) touche annuellement jusqu’à 300 000 patients français. Le tableau clinique est le plus souvent de niveau thoracique avec des lésions érythémateuses, puis vésiculeuses, suivies de douleurs post-zostériennes fréquentes. Plus rarement sont observées des atteintes du V1 se compliquant de kératites, du VII avec paralysie faciale et éruption dans la zone de Ramsay-Hunt au niveau de l’oreille ou encore des atteintes pluriradiculaires. Il existe également des formes moins classiques comme le zona sine herpete (pas d’éruption cutanée, diagnostic par PCR ou IgG dans le LCR) ou le zona grave de l’immunodéprimé avec atteinte multiradiculaire. Un traitement curatif par valaciclovir est recommandé, mais un traitement préventif par vaccination Shingrix^® est disponible depuis quelques mois, à réaliser chez les patients immunodéprimés ou chez les personnes de plus de 65 ans.

La borréliose de Lyme

La borréliose de Lyme est liée à Borrelia burgdorferi et transmise par morsure de tique. Elle est dans 90 % des cas localisée (érythème migrans), mais elle provoque en France environ 500 hospitalisations par an pour un neuroLyme (NL). Lors de la phase diffuse précoce (5-6 semaines), des tableaux de méningoradiculites sont possibles, avec douleurs parfois insomniantes, pouvant être accompagnées de déficit moteur, céphalées, fébricule et asthénie. L’ENMG montre une atteinte radiculaire souvent post-ganglionnaire avec une baisse des amplitudes sensitives. Plus fréquente chez l’enfant, une diplégie faciale est classique, mais rare, et la paralysie faciale est le plus souvent unilatérale. Dans les formes neurologiques, il n’y a souvent pas de notion de morsure de tique, ni d’érythème.

Diagnostic

Le diagnostic se fait avec sérologie Elisa puis Western Blot, mais des faux négatifs (20-30 %) sont possibles dans les premières semaines (positivité à 4-6 semaines), ou chez les patients immunodéprimés, notamment par anti-CD20. L’étude du liquide cérébrospinal montre une pléiocytose et une synthèse intrathécale (index IT).

• Devant une suspicion forte de NL, la ponction lombaire (PL) est réalisée d’emblée et si une pléiocytose ET un index IT élevé sont présents, le diagnostic est défini et le traitement antibiotique débuté.

- Si un seul des critères est présent, le traitement peut se discuter.

- Si aucun des deux critères n’est présent, le NL est exclu.

• En cas de suspicion faible, une sérologie sanguine est réalisée, éventuellement secondairement confirmée à 3-6 semaines (une seule suffit si les symptômes sont présents depuis plus de 2 mois).

- Si cette sérologie est positive, une PL est réalisée et interprétée comme précédemment.

- Si elle est négative, le NL est exclu. L’index IT peut rester élevé des années et ne signe pas une maladie récente.

• Dans les formes chroniques de plus de 6 mois, devant une neuropathie avec acrodermite atrophiante chronique associée et une sérologie positive, le NL est défini.

• En cas de neuropathie atypique ou sévère, ou d’antécédent de morsure de tique ou d’érythème migrans, avec une sérologie positive, la PL doit être réalisée et interprétée comme en phase aiguë.

Il ne faut pas faire de sérologie sanguine devant des neuropathies sans atypies, au risque d’avoir de faux positifs rendant la prise en charge plus complexe.

Prise en charge et évolution

Le traitement des NL repose en première intention sur la doxycycline per os 2 semaines ou 3 si symptômes depuis plus de 6 mois. La récupération est souvent bonne, avec des séquelles neurologiques chez 15 % des patients. Certains patients développent un post-treatment lyme disease syndrome (PTLDS), dont la physiopathologie est peu claire et la prise en charge pluridisciplinaire.

Le VIH

Le VIH peut aussi être associé à des neuropathies.

• La classique polyneuropathie axonale longueur-dépendante était plutôt l’adage de traitements antiviraux anciens. Il faudra toujours chercher des causes alternatives classiques associées, comme l’alcool et le diabète notamment.

• Des tableaux plus rares de polyradiculonévrite aiguë (Guillain-Barré) sont possibles au diagnostic ou lors de la reconstitution immune.

• Pour les polyradiculites, il faudra éliminer CMV, VZV, syphilis ou lymphome, sans oublier les comorbidités fréquentes (diabète, carences vitaminiques).

Tableaux électro-cliniques avec étiologies infectieuses

Plusieurs cadres électro-cliniques peuvent être associés à des infections.

1) Pour les mononeuropathies multiples, penser au parvovirus B19, surtout si un rash est associé. Le diagnostic est fait par sérologie IgM ou IgG et PCR. Un traitement par IgIV peut se discuter. Il faut évoquer :

• une bartonellose en cas de griffure de chat,

• la leptospirose si fièvre avec exposition à l’eau/rongeurs (égoutiers, agriculteurs),

• une rickettsiose si morsure de tique avec escarre et fièvre.

Toutes trois sont diagnostiquées par sérologie spécifique et traitées par doxycycline.

2) Pour les méningoradiculites, évoquer la tuberculose (notamment si AEG, fièvre), la syphilis, mais le tableau est plus souvent cordonal postérieur (tabès) que radiculaire, et Lyme et HSV/VZV/CMV.

3) Devant une atteinte motoneuronale poliomyélite-like, flasque, non longueur-dépendante, rechercher le virus West-Nile (Sud de la France), le virus TBE, ou l’enterovirus D68 et A71 chez les enfants.

 

Des maladies tropicales à complications neurologiques périphériques

Enfin, Aissatou Signate a fait un focus sur différentes maladies tropicales à complications neurologiques périphériques. Les tropiques, et notamment les Antilles françaises, sont sujettes aux arboviroses, maladies provoquées par différents arbovirus et transmises, entre autres, par les moustiques. Les grandes arboviroses sont la dengue, la fièvre jaune, le chikungunya, le Zika, le West-Nile… Elles sont souvent responsables de “fièvres algo-éruptives”, avec une fièvre élevée > 38,5 °C, des céphalées, des douleurs articulaires et musculaires, une éruption cutanée… Elles peuvent être associées à des tableaux neurologiques, soit liés à l’invasion du virus au niveau central avec méningite, encéphalite, myélite…, soit liés à des complications post-infectieuses/dysimmunitaires comme la polyradiculonévrite aiguë (PRNA, Guillain-Barré), à nouveau encéphalites et myélites, mais aussi des ADEM (encéphalomyélites aiguës disséminées).

Le chikungunya

Le chikungunya est clairement un facteur déclenchant de PRNA. Cela a été observé en 2014 avec une grosse épidémie dans les Antilles françaises, avec un délai médian de 9 jours entre les deux. Cette année-là, l’incidence de PRNA a été deux fois supérieure à celle des années précédentes, avec une prévalence de PRNA estimée à 1 cas/24 000 infections. Le risque de PRNA après avoir été infecté avait un odd-ratio de 8,3.

Le Zika

Le Zika, avec un pic pandémique en 2015-2016, est pourvoyeur de complications à type de microcéphalie quand il est contracté chez une femme enceinte, mais aussi de PRNA. Plusieurs études menées au décours du pic, en Polynésie française, en Martinique ou ailleurs en Amérique (notamment au Brésil), montraient une prévalence de PRNA à 1 cas/4 000 infections (= 0,24/1 000, contre 0,25-0,65/1 000 pour Campylobacter jejuni), avec une incidence entre quatre à dix fois supérieure à celle des années précédentes. Le délai médian était de 5 à 10 jours, avec 38 % des patients nécessitant un passage en réanimation dans une étude. L’ENMG pouvait être axonal type AMAN ou démyélinisant comme plus classiquement, en fonction des études.

Le West-Nile

Le West-Nile n’est symptomatique que dans 20 % des cas (fièvre, céphalées, arthralgies, éruption, vomissements…) et pourvoyeur de tableaux neurologiques du SNC ou du SNP que dans moins de 1 % des cas. Un tableau classique, mais rare, est celui d’une myélite aiguë flasque, poliomyélite-like, avec une atteinte des motoneurones inférieurs de la moelle épinière, asymétrique, 24-48 h après la fièvre, pouvant également provoquer une insuffisance respiratoire.

L’HTLV1

Hors arbovirose, l’HTLV1 est lui aussi important pour le neurologue. C’est un rétrovirus, de répartition endémique dans le monde, avec 5 à 20 millions de personnes porteuses, notamment dans les Antilles françaises, mais aussi en Afrique ou en Amérique du Sud notamment. Sa contagiosité est rare, principalement par voie sexuelle ou sanguine, ou via l’allaitement. Ce virus est pourvoyeur de complications hématologiques type leucémie/lymphome à cellules T de l’adulte, mais aussi de myélites dites “tropicales” ou TSP/HAM (tropical spastic paraparesis/HTLV1-associated myelopathy). En Martinique, 2,2 % des patients porteurs d’HTLV1 ont un tableau de myélite tropicale. Des myopathies ou des neuropathies sont aussi décrites.