Neurovasculaire : « La thrombectomie a révolutionné la prise en charge de la phase aiguë de l’infarctus cérébral »

Quelles sont les avancées les plus marquantes de ces dernières années dans les pathologies neurovasculaires ?

Avènement de la thrombectomie associée à la thrombolyse intraveineuse [1]

Une des grandes avancées sur le plan thérapeutique est l’avènement de la thrombectomie, qui depuis 1 an et demi est en passe de révolutionner la prise en charge de la phase aiguë de l’infarctus cérébral. Une série d’études a démontré le bénéfice de l’ajout de la thrombectomie à la thrombolyse intraveineuse par le rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator). Ce geste permet de multiplier par deux la recanalisation de l’artère bouchée et de ce fait d’améliorer significativement le pronostic des patients à 3 mois. Ce progrès a été permis grâce à l’avènement d’un matériel performant pour extraire le caillot (le stent retriever), avec un rapport bénéfice-risque très satisfaisant. Depuis l’arrivée de la thrombolyse intraveineuse dans les années 1990, il n’y avait pas eu de tel progrès thérapeutique dans la phase aiguë de l’infarctus cérébral.
Cette avancée soulève un certain nombre de questions. La principale et non des moindres, est de savoir comment faire, en pratique, pour faire bénéficier à un maximum de patients de cette technique. Des aspects organisationnels considérables sont à discuter. Aujourd’hui, ce geste ne peut être réalisé que dans une trentaine de centres de neuroradiologie interventionnelle en France, rattachés aux CHU. Initialement, la neuroradiologie interventionnelle s’est développée pour réaliser des gestes sur les artères intracrâniennes afin de traiter des anévrismes ou des malformations artérioveineuses : il s’agissait de gestes programmés ou, dans le cadre de l’urgence, relativement rares. Dès lors qu’un geste de neuroradiologie interventionnelle (la thrombectomie) devient un standard thérapeutique pour une pathologie beaucoup plus fréquente (l’infarctus cérébral), les questions de l’accessibilité en urgence à la technique et de l’égalité des chances sur l’ensemble du territoire deviennent essentielles. D’autant qu’il faut agir le plus vite possible pour sauver le tissu cérébral qui, de l’oligémie, risque d’évoluer vers la pénombre puis la nécrose ischémique. Des discussions sont donc en cours, pour réfléchir à un nouveau maillage du territoire, en termes de centres, de nombre de médecins formés à cette technique, etc. C’est un véritable challenge pour les années à venir.