Sclérose en plaques : traitements des formes progressives

Autant les traitements des SEP rémittentes sont codifiés, avec des AMM et des RCP, autant le traitement des formes primaires progressives (PP) soulève des problèmes d’efficacité et de sécurité d’emploi. La seule AMM européenne à ce jour dans les formes progressives concerne le traitement par l’ocrélizumab dans les formes primaires progressives de SEP. Les difficultés thérapeutiques reposent sur de grandes variabilités physiopathologiques des SEP PP.

Hétérogénéité physiopathologique

Le rôle des lymphocytes B, notamment aux niveaux pial, cérébral et médullaire, apparaît être déterminant dans les formes PP [1]. L’infiltrat de lymphocytes B entraîne des interactions avec les lymphocytes T, avec sécrétion par ceux-ci de cytokines pro-inflammatoires (TNF, IL-10) et une diminution des cytokines régulatrices (IL-10 et IL-35), mais dont le rôle n’est pas clairement établi. Ces interactions agissent également sur la microglie. Il existe une corrélation entre activité inflammatoire, atrophie et aggravation des formes progressives. À côté de ces cascades inflammatoires, la dégénérescence n’est pas clairement établie.
En raison de ces mécanismes, différentes classes thérapeutiques ont été essayées.

Les immunodulateurs

Les premières études sur les interférons ß concernent l’interféron ß1a, une injection par semaine en intramusculaire. Deux études de phase III ont montré un résultat négatif à 2 ans (contre placebo), mais chez un nombre modéré de patients (n = 50 et 73 respectivement) [2, 3]. Il a été retrouvé une discrète diminution du handicap à 2 ans dans la dernière étude (- 38 % dans le groupe placebo versus - 28 % dans le groupe traité), mais sans atteindre une différence significative. Il était en revanche retrouvé une activité anti­-inflammatoire significative, notamment neuroradiologique, sur l’apparition de nouvelles lésions et de lésions rehaussées par le gadolinium, mais pas sur les marqueurs de “dégénérescence”, notamment l’atrophie médullaire et l’atrophie cérébrale.
L’étude PROMISE avait comme objectif d’évaluer l’efficacité de l’acétate de glatiramère dans les formes PP [4]. L’étude avait été interrompue alors qu’uniquement deux tiers des patients avaient terminé le suivi à 2 ans, en raison de l’absence de différence significative sur la progression du handicap à 2 ans par rapport au groupe placebo. De nouveau, la part inflammatoire a été retrouvée dans cette étude, car une diminution significative du nombre de lésions rehaussées par le gadolinium a été retrouvée à la fin de la première année, ainsi que de la charge lésionnelle à 2 ans.

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