AAN 2016 – Épilepsie : du nouveau dans la thérapeutique ?

Le peu de nouveautés en 2016 dans le traitement médical de l’épilepsie soulève des questions sur les modalités de développement des antiépileptiques.

Où l’on reparle du cannabidiol [1-4]

On parle encore et toujours du cannabidiol (CBD), en attendant les résultats des études multicentriques contre placebo menées chez l’enfant et l’adulte avec épilepsie sévère (syndrome de Dravet ou Lennox-Gastaut), dont les inclusions sont terminées. Deux États américains, l’Alabama et la Géorgie, ont sponsorisé un programme afin de permettre à des patients épileptiques, pharmacorésistants, de recevoir du cannabidiol en add-on. En Géorgie, 48 patients âgés de 1 à 18 ans ont été traités jusqu’ici, avec une efficacité chez 95 % d’entre eux, soit une réduction moyenne de la fréquence des crises de 51 %. Un seul a arrêté pour inefficacité, tandis que les effets secondaires principaux étaient une somnolence, une ataxie et des vomissements. En Alabama, 51 patients (dont 28 adultes) ont été traités. La dose de CBD croissait de 5 mg/kg/j tous les 15 jours jusqu’à un maximum de 25 mg/kg/j. 25 (49 %) étaient bons répondeurs (≥ 50 % de réduction des crises), sans différence entre les enfants et les adultes (Chi-square : p = 0,55). 9/51 (18 %) des patients sont sortis de l’étude, soit pour manque d’efficacité (7 : 5 enfants et 2 adultes), soit pour effets secondaires intolérables (2 pour diarrhée). Les auteurs observent un effet dose-dépendant sur la réduction des crises par rapport à la baseline, qui n’est pas flagrant au vu des chiffres (32, 45, 45, 43, 41 % de réduction sous 5, 10, 15, 20 ou 25 mg/kg/j de CBD, respectivement). Il semble plutôt y avoir un plateau à 10-15 mg/kg/j et qu’au-delà d’une certaine dose, il puisse y avoir une augmentation de la fréquence des crises chez certains patients. Cependant, au dernier suivi, deux patients sont libres de crises. Lors de la discussion sur cette présentation orale, un des chairmen a fait remarquer que sous CBD, les patients ne faisaient pas moins de crises, mais que cela leur était égal… Sur les 51 patients traités en Alabama, 17 (11 adultes) ont reçu le CBD en association avec du clobazam (CLB). Gaston et al. ont mesuré les interactions entre les deux molécules et montré que le taux sérique de CLB n’était pas modifié de façon significative, voire diminuait, alors que celui de son métabolite N-desméthylclobazam augmentait de façon significative, et continuait à augmenter avec la dose de CBD. Cela reflète une action du CBD sur le système enzymatique hépatique CYP2C19. Plus de la moitié des patients, et en particulier les enfants, se sont plaints d’une sédation, qui a nécessité un ajustement de la dose de CLB, variable, mais d’au moins 5 mg. Les auteurs concluent qu’en associant du CBD ou CLB, il est nécessaire de surveiller les taux sériques de ce dernier, et particulièrement de son métabolite N-desméthyl. Enfin, chez 30 de ces patients (15 adultes), on a comparé l’EEG pré-CBD au tracé enregistré sous la dose maximale tolérée. Les éléments de comparaison étaient le rythme de fond, les crises enregistrées et les activités intercritiques. Curieusement, aucune modification n’a été notée sur aucun des critères évalués. Pour les auteurs, il serait plus utile d’enregistrer des examens de longue durée, et surtout de comparer ces modifications EEG à l’efficacité clinique. Enfin, on sait que tous les anticonvulsivants ne modifient pas le tracé EEG, c’est apparemment le cas du CBD.

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