AAN 2019 : de nombreuses avancées thérapeutiques dans la migraine

La migraine est l’une des causes principales d’invalidité. Selon les estimations, elle affecte plus de 1,3 milliard d’individus dans le monde [1].

Les symptômes associés à la migraine peuvent détériorer considérablement la qualité de vie d’une personne. Dans l’Union européenne, il est estimé que la migraine coûte 27 milliards d’euros par an.

Lors du congrès 2019 de l’American Academy of Neurology, le professeur Morris Levin (San Francisco) a fait une mise au point sur le diagnostic de la migraine chronique (MC) [2]. Même si la troisième édition de la classification internationale des céphalées (ICHD-3) [3] a donné des critères de diagnostic détaillés pour une classification hiérarchique des céphalées et des migraines, l’hétérogénéité de ces pathologies, y compris leurs présentations cliniques variables, représente encore des difficultés de diagnostic. En outre, un même patient, à différents moments, peut souffrir de différents types de céphalée.

La MC est définie comme survenant au moins 15 jours par mois et le patient doit avoir au moins 8 jours de migraine pendant plus de 3 mois. L’ICHD-3 recommande que chaque type et sous-type de céphalée doivent être diagnostiqués et codés séparément.

Éducation thérapeutique

De nombreux neurologues estiment que les soins aux patients migraineux prennent trop de temps et que la migraine est mal comprise par les patients. Un outil d’évaluation des connaissances des patients sur la migraine pourrait faciliter l’éducation et l’évaluation des migraines afin de raccourcir les premières consultations.
Le MigKAT-12 [4] est un questionnaire pratique, validé et rapide (< 10 minutes) qui se montre utile pour mesurer l’efficacité d’une intervention éducative des patients. Sur les 117 sujets de l’étude, deux groupes ont été observés : avec ou sans intervention éducative sur la migraine. À l’issue du questionnaire, les patients issus du groupe ayant assisté à une formation concernant cette pathologie, ont eu de meilleurs scores que l’autre groupe (7,37, p < 0,0001).

Les comorbidités liées aux migraines

Les comorbidités chez les patients migraineux peuvent non seulement compliquer le diagnostic, mais également limiter les options de traitement. Le professeur Richard B. Lipton (Centre de traitement des céphalées, Bronx) a animé une conférence sur les comorbidités associées à la migraine et ses conséquences pour la neu robiologie [5]. En utilisant l’analyse de la classe de latence (ACL), il a décrit une méthodologie permettant d’identifier huit classes de comorbidités naturelles ainsi que des sous-groupes chez des patients migraineux. Chaque sous-groupe présentait un profil distinct de caractéristiques démographiques et cliniques variant d’une classe à l’autre. Cette approche a été appliquée aux répondants de l’étude Cameo [6], une étude réalisée en ligne, sur un échantillon de patients représentatifs sur le plan démographique (11 837 patients migraineux, ayant au moins une comorbidité), suivis tous les 3 mois pendant 15 mois. Le risque de progression de la migraine épisodique (ME) vers une MC était associé à toutes les classes de comorbidité dérivées de l’ACL. Selon le professeur Lipton, cela suggère « qu’il existe des similitudes biologiques ou génétiques sous-jacentes reliant les membres de chaque sous-groupe de comorbidité. Les approches d’ACL pourraient être appliquées à de nombreux autres troubles (céphalées en grappe, épilepsie, démence et sclérose en plaques) ».

Association migraine-trouble de conversion

L’association migraine-trouble de conversion (TC) n’est pas rare, même si la migraine peut être assez souvent considérée comme étant simplement l’un des symptômes de conversion. Dans des études sur des patients atteints de crises non épileptiques psychogènes (CNEP), il a été constaté un taux élevé de céphalées. Une équipe a étudié 2 303 patients présentant un TC, dont 472 d’entre eux avaient une migraine [7]. L’objectif principal de cette étude était d’examiner la prévalence de la migraine chez ces patients : TC/convulsions = 34 % ; TC/déficit moteur = 19 % ; TC/symptômes mixtes = 11 % ; TC/déficit sensoriel = 7 %. Au total, 20 % des patients avec des TC ont souffert de migraine. De plus, il a été noté une prépondérance féminine (ratio = 4/1).

Fait intéressant, les patients diagnostiqués avec des CNEP souffrent d’une forme plus sévère de migraine. L’hypothèse d’un traitement bidirectionnel bénéfique a été formulée : le traitement du TC pourrait en effet améliorer la migraine et le traitement de la migraine pourrait lui-même conduire à une amélioration des symptômes de conversion.

La migraine compliquée

Il existe des formes graves de migraines : migraine avec des signes neurologiques bilatéraux et des troubles de la conscience, migraine hémiplégique, migraine ophtalmoplégique, état de mal migraineux (au-delà de 72 h) et migraine compliquée. La dernière est une cause reconnue de déficits neurologiques focaux pouvant évoquer un AVC ischémique.

L’équipe Comprehensive Neurovascular Center de l’Ohio State University a examiné rétrospectivement (du 1er mars au 1er octobre 2017) 149 patients ayant reçu un activateur de plasminogène tissulaire par voie intraveineuse (IVtPA) pour un éventuel AVC via le réseau de télésurveillance, mais qui ont eu finalement un diagnostic de migraine compliquée [8]. La migraine compliquée est définie par les symptômes neurologiques attribués à la migraine sans signe d’ischémie en imagerie de perfusion cérébrale (CTP) ni d’infarctus en IRM de diffusion (DWI). Parmi les 149 patients ayant reçu un IVtPA via le réseau de télésurveillance, onze (7,4 %) ont eu un diagnostic de migraine compliquée. Chez huit patients (73 %), la survenue de symptômes neurologiques a duré plus de 24 heures. Cinq patients (45 %) ont signalé des épisodes antérieurs similaires et huit (73 %) ont présenté des maux de tête. L’hémiparésie a été présente chez dix patients (91 %). Pour les onze patients thrombo-
lysés, le CTP a été négatif. Au total, 91 % n’ont pas présenté d’infarctus récent à l’IRM. Cette étude est intéressante, car elle implique que des efforts soutenus doivent être déployés pour minimiser l’exposition des patients atteints de migraine compliquée et traités à tort par une thrombolyse.

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