Cancer pulmonaire, inhibiteur des inhibiteurs des checkpoints PD-L1 et aggravation de la sclérose en plaques

La prise en charge des cancers pulmonaires a évolué depuis quelques années, avec l’introduction des inhibiteurs des inhibiteurs des checkpoints PD-L1. Isitan et al. (Yale), rapportent une aggravation de sclérose en plaques, traitées par une seule injection d’atezolizumab (inhibiteur de checkpoint PD-L1) [1].

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Les inhibiteurs des checkpoints PD-L1 sont des pourvoyeurs de maladies auto-immunes (polymyosite, myasthénie). Ils peuvent aggraver la sclérose en plaques, même après une seule injection. Ils rejoignent les anti-TNF, comme traitements contre-indiqués chez les patients ayant une sclérose en plaques.

Encéphalite herpétique  : facteur de risque de la survenue d’une encéphalite auto-immune [2]

Une malade de 75 ans a eu un diagnostic d’encéphalite herpétique sur un tableau d’encéphalopathie et d’hallucinations visuelles, traitée par aciclovir pendant 3 semaines. Elle présenta une semaine après l’arrêt de l’aciclovir une récidive d’encéphalopathie, confirmée sur la ponction lombaire avec une méningite lymphocyte. Le traitement a consisté en un bolus de méthylprednisolone pendant 5 jours avec une amélioration majeure des symptômes et normalisation de la ponction lombaire.
Le bilan auto-immun était négatif, y compris les AC anti-pa ra néo pla siques, notamment anti-NMDA.

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Cette observation confirme le caractère favorisant des encéphalites herpétiques dans le développement ultérieur des encéphalites auto-immunes, requérant un traitement différent d’aciclovir, notamment par bolus de méthylprednisolone.

Efficacité de la cladribine dans les SEP rémittentes et progressives

De Trane a étudié l’efficacité de la cladribine dans une population de 211 patients ayant une SEP (103 rémittentes et 108 progressives) [3]. L’âge moyen était de 44 ans, la durée moyenne de la SEP était de 11 ans, avec un score EDSS de 5.5. Le suivi moyen était de 2 ans.
Les effets secondaires ont été des troubles digestifs (1 %), cutanés (6 %), des pathologies auto-im munes (15 %). 97 % des patients suivis ont présenté une lymphopé nie, tous de grade 1 ou 2.
72 % des patients avaient un score EDSS stable ou amélioré à 2 ans, l’IRM était inactive dans 83 % des cas.

Le NEDA 3 était obtenu dans 71 % des SEP-RR et le NEPAD dans 38 %.

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Il s’agit d’une étude ouverte, sans comparateur. Les biais sont représentés par l’absence de groupe témoin, l’absence de critère d’inclusion, notamment en ce qui concerne l’activité ou la progression des patients avant la mise sous traitements.

Est-ce que les traitements hautement actifs ont modifié les prescriptions thérapeutiques dans la SEP ?

L’objectif de l’étude de McGinley est d’évaluer les indications de traitement des SEP-RR entre 1993 et 2018, sur dix centres américains [4]. Deux groupes étaient considérés : LMT (traitements d’activité dite basse, incluant les immunomodulateurs, mais également le fingolimod) et HET (dits traitements très actifs, incluant les anti-CD20).
5 969 patients ont été considérés, dont 2 251 patients naïfs. 4 642 patients ont été traités par LMT (dont 2 014 naïfs) et 1 327 par HET (dont 237 naïfs). Le facteur discriminant était essentiellement celui de l’ancienneté de la SEP, 9,3 ans pour les LMP et 4,26 pour les HET. En 2018, 25 % des patients inclus étaient traités par HET. Les indications étaient similaires dans chaque centre.

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Les LMT gardent toujours une indication principale thérapeutique. Même en 2018, plus de trois quarts des patients ont reçu des LMT. Il est à noter que le fingolimod était considéré comme LMT.

Alemtuzumab et hémorragies cérébrales : signe d’alarme

Les complications cérébro-vasculaires secondaires à l’alemtuzumab sont de plus en plus reconnues. Il s’agit avant tout de complications hémorragiques survenant de manière décalée par rapport à la prescription, le plus souvent dans la deuxième année. La FDA et l’EMA ont modifié le RCP en raison des risques vasculaires, incluant également le risque de dissection des artères carotidiennes ou vertébrales. Azevedo et al. ont rapporté cinq patientes traitées par alemtuzumab, ayant reçu antérieurement deux traitements de fond, sans antécédent vasculaire [5]. Aucun effet secondaire n’a été noté lors de l’administration du traitement. Les hémorragies cérébrales sont survenues entre le troisième et le cinquième jour après le traitement. Il est noté concomitamment une augmentation des chiffres tensionnels entre 18 et 57 mmHg.
L’explication retenue porte sur des variations tensionnelles, néanmoins une dysfonction secondaire de la paroi artériolaire et une modification des fonctions plaquettaires sont à évoquer. Une surveillance accrue des chiffres tensionnels est conseillée, avec la mise en route d’un traitement antihypertenseur en cas d’augmentation de la tension artérielle systolique de plus de 20 mmHg ou de 20 % par rapport aux valeurs antérieures.

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