AES 2020 – La première consultation en épilepsie : ou comment poser le diagnostic et décider, ou non, d’un traitement médicamenteux

Cette année l’Annual course était consacrée au diagnostic et au traitement des patients avec épilepsie. Parmi les 19 intervenants de cette journée, nous avons choisi de faire le point sur la première consultation d’un patient ayant présenté son premier épisode paroxystique.

Les questions à se poser

L’évaluation d’un premier épisode n’est souvent pas si simple qu’on le croit. Phillip L Pearl (Boston, États-Unis) a essayé de structurer les questions qui se posent et de donner quelques éléments de réponse.
Lors d’un événement initial, les quatre questions à se poser sont :
1. Est-ce une crise, ou un autre diagnostic ?
2. S’il s’agit d’une crise, est-elle épileptique ou conjoncturelle ?
3. Si c’est une crise épileptique, est-elle focale ou généralisée ?
4. S’il s’agit d’une épilepsie, quelle en est l’étiologie ou le syndrome ?

Ces quatre questions sont simples d’apparence, mais il est assez souvent difficile d’y répondre avec certitude lors de la première consultation et c’est à ce moment-là que l’on doit se donner tous les moyens d’arriver à répondre à l’ensemble de ces quatre points.
Bien sûr, les crises d’épilepsie sont épisodiques et paroxystiques, mais il existe de nombreux autres phénomènes qui peuvent également être suspectés, comme les troubles du sommeil, les attaques de panique, des mouvements anormaux, des accidents vasculaires, des migraines, un delirium, les syncopes (cardiogéniques, vasovagales, hypotensives) et bien entendu les crises non épileptiques.
Parmi les éléments sémiologiques fréquents, il a rappelé que les syncopes vasovagales sont en règle générale provoquées, qu’une phase de confusion et de perte d’urine sont plus souvent observées dans les crises d’épilepsie, que les crises épileptiques sont stéréotypées, au contraire de nombreux troubles du sommeil, que la morsure de langue est observée dans les crises d’épilepsie et pas dans les crises psychogéniques non épileptiques. Parmi les éléments évocateurs de crises non épileptiques d’après Prakash Kotagal (Cleveland Clinic, États-Unis), nous retenons la durée plus longue, des symptômes fluctuants, des mouvements asynchrones, des oscillations du bassin, des mouvements de la tête et/ou du corps d’un côté puis de l’autre, les yeux fermés, des cris pendant la crise et des souvenirs des phénomènes ictaux.

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