Diagnostic de la maladie d’Alzheimer et des autres démences : apport des traceurs de la plaque amyloïde et de la protéine tau

Préambule

Une histoire sans fin ou comment la HAS impose ses décisions à l’ANSM Par Franck Semah, rédacteur en chef de Neurologies Imagerie de l’Alzheimer, imagerie des plaques amyloïdes… Voilà un sujet qui occupe depuis maintenant 10 ans de nombreux espaces, dans la presse écrite, dans les conférences, dans les médias, au cinéma, dans les réunions médicales, dans les discussions des patients et de leur famille, dans les associations… Mais où en est-on vraiment de la place de la tomographie par émission de positons (TEP) avec les marqueurs de la plaque amyloïde ? Dans ce numéro de Neurologies, le Pr Florence Le Jeune fait le point sur l’apport de ces produits dans le diagnostic de la maladie d’Alzheimer et des autres démences. Qu’en est-il vraiment des démarches administratives de mise à disposition de ces outils ?

Entre information et désinformation, essayons de faire le tri

Ce qui est vrai : • Les marqueurs de la TEP-amyloïde ont scientifiquement prouvé leur efficacité pour évaluer la charge amyloïde in vivo chez les patients en cours d’évaluation pour des troubles de mémoire. • Trois radiopharmaceutiques ont eu une autorisation de mise sur la marché (AMM) « afin d’estimer la densité des plaques β-amyloïdes neuritiques dans le cerveau de patients adultes ayant une déficience cognitive qui sont en cours d’évaluation pour la maladie d’Alzheimer (MA) et pour d’autres causes de déficience cognitive ». Il s’agit du florbétapir (Amyvid®), du flutémétamol (Vizamyl®) et du florbétaben (Neuraceq®). • Il n’est pas possible de faire un examen en TEP-amyloïde en France en routine clinique, car la HAS interdit la commercialisation de ces molécules. Ce qui est faux : • Ces produits ne sont utiles que dans le cadre de la recherche. Faux. Ils sont utilisés en routine dans des indications bien ciblées et limitées dans la majorité des pays européens et nord-américains. • Les autorités internationales, comme au Royaume-Unis par exemple, ne recommandent pas l’utilisation de ces radiopharmaceutiques (selon la Haute autorité de santé [HAS]). Faux. À ce jour, ces produits sont utilisés en routine clinique en Europe dans de nombreux pays (Grande-Bretagne, Suède, Pays-Bas, Espagne, Allemagne, Estonie, Finlande, République Tchèque, Norvège, Italie, Suisse, Slovaquie, Autriche…), ainsi que dans de nombreuses autres régions du monde. • Ces radiopharmaceutiques sont directement remboursés. Faux. Aucun radiopharmaceutique n’est directement remboursé par la solidarité nationale puisqu’ils sont pris en charge par les établissements de soins grâce à une gestion efficiente des radiopharmaceutiques dans le cadre d’un forfait global de l’imagerie TEP (ainsi, qu’il s’agisse d’un produit coûteux ou non, le forfait technique sera identique). Après des AMM validées en France dès 2013, la HAS vient de rendre cette année un nouveau verdict en qualifiant le service médical rendu (SMR) par ces traceurs comme insuffisant, entraînant de fait l’absence de possibilité de commercialiser ces produits dans les établissements de santé, publics ou privés. En France, les sociétés savantes de médecine nucléaire (Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire) et la Fédération nationale des Centres Mémoire de Ressources et de Recherche (CMMR) avaient pourtant proposé conjointement une charte d’usage de ces examens pour en restreindre l’utilisation aux patients pour lesquels le diagnostic était resté incertain après le bilan complet en CMMR et avec une contre-indication à la ponction lombaire ou des résultats discordants de cette dernière. Nous ne reviendrons pas ici sur l’intérêt, que certains contestent, de faire un diagnostic précis d’une pathologie en l’absence d’un traitement curatif, quitte à remettre en cause des millénaires de démarche médicale ayant mis le diagnostic et la nosographie des pathologies comme prérequis au progrès médical et à l’amélioration de la thérapeutique et de la prise en charge des patients. Cet intérêt n’est pas reconnu par les experts de la Commission de la transparence de la HAS qui statuaient dès 2014 que « l’intérêt d’un nouvel examen diagnostique de la maladie d’Alzheimer ou des autres démences est à mettre en perspective avec les modalités thérapeutiques, médicamenteuses ou non, actuellement très limitées ».

En pratique, les patients pourront-ils bénéficier de cet examen ?

Ainsi à ce jour, aucun service de médecine nucléaire ne peut proposer cet examen en France, alors que les médecins nucléaires ont déjà bénéficié de formations validantes, obligatoires, pour l’utilisation de ces produits ainsi que l’exige l’AMM. En l’absence de pratique clinique, devrons-nous refaire ces formations ? Le patient français ne pourra donc pas bénéficier de cet examen même si ses médecins le jugent utile, comme Alice, professeur de linguistique à l’Université de Columbia et interprétée avec talent par Julianne Moore dans le film Still Alice, sorti en 2014, pour lequel elle recevra l’Oscar de la meilleur actrice en 2015. Alice, devant des troubles cognitifs débutant à l’âge de 50 ans et après la réalisation de l’IRM et du bilan neurologique et neuropsychologique complet, avait bénéficié d’une TEP-amyloïde confortant le diagnostic de maladie d’Alzheimer du sujet jeune. Il est vrai que cette histoire se passait à New York en 2013, où la réalisation de tels examens était approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) depuis 2012, avec un libellé d’AMM identique à celui qui existe en France.

Et maintenant ?

Bref, la situation est complexe et nul doute qu’elle risque d’avoir des répercussions sur la prise en charge optimale de nos patients et sur l’accès aux techniques nouvelles en France, y compris dans d’autres domaines. Elle pose aussi l’éternelle question de la qualité de l’expertise indépendante dans nos structures publiques et des interactions et coordinations entre ces structures. Malheureusement, ces dysfonctionnements ne sont pas l’apanage des radiopharmaceutiques et se retrouvent dans de nombreux domaines thérapeutiques en neurologie. La HAS impose donc ses décisions sur l’ANSM et les AMM, qui n’ont d’autorisation que le nom. Espérons que la raison revienne et que nous pourrons, au même titre que nos collègues hors de France, bénéficier des progrès diagnostiques un jour prochain…

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