La prise en charge de la sclérose en plaques (SEP) connaît une accélération sans précédent en 2025. De l’affinement des critères diagnostiques à l’arrivée de nouvelles classes thérapeutiques pour les formes progressives, les sources mettent en lumière cinq études pivots qui redéfinissent nos décisions cliniques.
1. Vers un diagnostic plus précoce et précis : les critères de McDonald 2024
L’année 2025 marque l’intégration des révisions 2024 des critères de McDonald pour le diagnostic de sclérose en plaques. L’objectif est clair : diagnostiquer la maladie le plus tôt possible, tout en minimisant les risques d’erreur diagnostique.
Les innovations majeures résident (Fig. 1) : i) dans l’intégration des lésions des nerfs optiques dans la dissémination dans l’espace, ii) dans l’unification des critères diagnostiques pour l’ensemble des formes évolutives ; iii) dans l’apport de nouveaux marqueurs pour compléter les critères diagnostiques en augmentant la spécificité. Parmi eux, le signe de la veine centrale (CVS) et les lésions à bordure paramagnétique (PRL) s’ajoutent à l’algorithme diagnostique. La présence de ≥ 6 CVS ou d’au moins une PRL permet en effet d’orienter le diagnostic avec une plus grande spécificité. L’index Kappa est pris en compte de façon équivalente à la présence de bandes oligoclonales (BOC). Pour les cas complexes qui sont susceptibles de présenter des hypersignaux non spécifiques (patients de plus de 50 ans, migraineux ou présentant des facteurs de risque cardiovasculaire), des critères additionnels sont requis.
Ces critères s’appliquent également au syndrome radiologiquement isolé (RIS), où la découverte fortuite de lésions évocatrices peut désormais mener à un diagnostic de SEP préclinique si la dissémination spatiale est documentée et que d’autres critères (BOC/index kappa, dissémination dans le temps ou ≥ 6 CVS) sont remplis.
Dans tous les cas, il est crucial d’appliquer ces critères uniquement dans un contexte où les diagnostics différentiels ont été éliminés le cas échéant. En cas de doute diagnostique, il est nécessaire de poursuivre les investigations avant d’appliquer les critères.
Référence : Montalban X, Lebrun-Frénay C, Oh J et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025 ; 24 : 850-65.
2. Vitamine D : son rôle sur le cours évolutif de la SEP enfin démontré avec l’étude D-Lay MS
Le rôle de la vitamine D dans la modulation de l’activité de la SEP a longtemps été suspecté, principalement à la lumière d’études épidémiologiques rétrospectives. L’étude française D-Lay MS, un essai randomisé contrôlé, apporte enfin des réponses concrètes sur son efficacité chez les patients présentant un syndrome cliniquement isolé (CIS).
Les résultats montrent qu’une haute dose de vitamine D (100 000 UI toutes les 2 semaines) réduit significativement le risque d’activité de la maladie sur 24 mois, chez des patients qui ne prennent pas de traitement de fond par ailleurs (Fig. 2). Le taux de survie sans activité (poussée ou nouvelle lésion IRM) était supérieur dans le groupe traité, avec un hazard ratio de 0,66. L’étude précise que les meilleurs répondeurs sont les patients sans lésion médullaire initiale, ayant un IMC < 25 et présentant une carence initiale marquée (< 30 nmol/l).
Il est bien évident que la vitamine D ne remplace pas les traitements de fond de la SEP, mais la démonstration dans un essai randomisé de son influence sur l’activité inflammatoire de la SEP permet de prouver la causalité directe entre la vitamine D et le cours de la maladie dans les 2 premières années.
Référence : Thouvenot E, Laplaud D, Lebrun-Frenay C et al. High-Dose Vitamin D in Clinically Isolated Syndrome Typical of Multiple Sclerosis: The D-Lay MS Randomized Clinical Trial. JAMA 2025 ; 333 : 1413-22.
3. Inertie thérapeutique chez les femmes atteintes de SEP : les données de l’OFSEP
Grâce aux données de l’Observatoire français de la sclérose en plaques (OFSEP) portant sur plus de 22 000 patients, une étude a mis en évidence des disparités de traitement entre les hommes et les femmes au cours des dernières décennies.
À sévérité égale, les femmes sont moins susceptibles de recevoir des traitements de haute efficacité (HEDMT) que les hommes, une différence qui s’observe dès la deuxième année de la maladie. Ce décalage est en partie expliqué par les périodes de conception et de grossesse, y compris dès la planification. L’étude montre une chute attendue de l’utilisation des traitements en période pré-conceptionnelle et durant la grossesse, bien que, sur ces dernières années, la plupart des patientes reçoivent un traitement de façon beaucoup plus adapté en période pré-conceptionnelle et en post-partum.
Les recommandations de 2022 de la SFSEP encouragent désormais une planification plus flexible pour maintenir le contrôle de la maladie.
Référence : Gavoille A, Leray E, Marignier R et al. Sex-Related Gap in the Use of Disease-Modifying Therapies in Multiple Sclerosis. Neurology 2025 ; 105 : e213907.
4. L’arrêt des traitements chez les patients stables : l’étude DOT-MS
La question de la désescalade thérapeutique ou de l’arrêt du traitement chez les patients stables depuis longtemps est cruciale. L’étude DOT-MS a évalué l’arrêt des traitements de première ligne (plateformes) chez des patients stables cliniquement et radiologiquement depuis plus de 5 ans.
Les résultats sont mitigés : environ 20 % des patients ayant arrêté leur traitement ont présenté une reprise d’activité (poussée ou activité IRM) dans un délai médian de 12 mois, contre 0 % dans le groupe ayant poursuivi le traitement. L’âge semble être un facteur déterminant, les patients plus jeunes (médiane 46 ans) étant plus à risque de reprise d’activité que les plus âgés (médiane 54 ans).
La désescalade thérapeutique chez les patients avec SEP doit être évaluée de façon rigoureuse, à l’aide de nouveaux essais randomisés tel le PHRC Twins qui est en cours en France (coordination Pr Collongues, CHU de Strasbourg).
Référence : Coerver EME, Fung WH, de Beukelaar J et al. Discontinuation of First-Line Disease-Modifying Therapy in Patients With Stable Multiple Sclerosis: The DOT-MS Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol 2025 ; 82 : 123–31.
5. Formes progressives : l’espoir des inhibiteurs de la BTK
Enfin, l’étude HERCULES sur le tolébrutinib ouvre une nouvelle voie thérapeutique pour les formes secondairement progressives non actives. Les inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) ont la particularité de traverser la barrière hémato-encéphalique et de moduler l’inflammation compartimentée dans le système nerveux central, notamment en agissant sur les cellules microgliales.
Dans cette étude, le tolébrutinib a permis de réduire de 31 % le risque de progression du handicap confirmée à 6 mois par rapport au placebo. Toutefois, la prudence reste de mise : si les résultats sont positifs dans la forme secondairement progressive non active, l’étude PERSEUS dans la forme primaire progressive n’a pas atteint son critère principal. De plus, une surveillance hépatique étroite est nécessaire en raison d’augmentations des enzymes hépatiques (ALAT) chez certains patients.
D’autres inhibiteurs de BTK sont en cours de développement dans la SEP rémittente et progressive.
Référence : Fox RJ, Bar-Or A, Traboulsee A et al. HERCULES Trial Group. Tolebrutinib in Nonrelapsing Secondary Progressive Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2025 ; 392 : 1883-92.
L’auteur déclare avoir reçu des honoraires pour des activités de conseil, présentations ou frais de déplacement de la part de Biogen, Merck, Novatis, Sanofi, Roche et Oculis, non liés à cet article.
