Maladie de Parkinson : « Il demeure crucial de prescrire tôt les traitements les plus efficaces »

Qu’est-ce qui a changé dans votre pratique sur le plan diagnostique et sur le plan thérapeutique depuis 10 ans ?

Parmi les avancées qui ont considérablement modifié ma pratique, je retiendrai la création des centres experts Parkinson (CEP) en 2012. Ces structures, réparties sur l’ensemble du territoire français et généralement adossées aux centres hospitaliers universitaires ainsi qu’à des unités de recherche, ont permis aux patients et aux aidants d’accéder à des informations claires sur les principaux symptômes de la maladie, les traitements et les perspectives de recherche. Elles ont concouru à améliorer l’annonce du diagnostic. La prise en charge de la maladie y est multiprofessionnelle, avec l’implication non seulement de neurologues expérimentés mais aussi d’infirmiers spécialisés coordinateurs, de psychologues, de kinésithérapeutes et d’orthophonistes. De nombreux programmes d’éducation thérapeutique ont pu être développés au sein de ces CEP. Par ailleurs, l’ensemble des CEP a intégré le réseau NS-Park qui permet à un grand nombre de patients de pouvoir participer aux protocoles de recherche. De plus, un registre de patients souhaitant participer aux études est disponible dans les centres pour faciliter leur inclusion.

Plusieurs études publiées au cours des 10 dernières années ont également influencé ma pratique quotidienne.

En particulier, l’étude EARLYSTIM publiée dans le NEJM en 2013 [1]. Cette étude multicentrique franco-allemande a démontré que l’efficacité de la stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique précoce était supérieure au traitement médicamenteux optimisé pour la prise en charge des fluctuations motrices. Cette étude n’a pas bouleversé les critères de sélection des patients. Néanmoins, elle a permis de valider certaines indications de stimulation précoce dans des cas particuliers (patients invalidés avec une durée d’évolution courte) et de manière générale, nous constatons que les patients sont opérés plus tôt qu’auparavant. De la même façon, les études en cours suggèrent que les traitements administrés par voie sous-cutanée (apomorphine, étude EARLYPUMP pilotée par le Dr Sophie Drapier, Rennes) ou intrajéjunale (Duodopa®) pourraient être anticipés.

Au cours des dernières années, nous avons également été sensibilisés aux troubles du comportement induits par les traitements antiparkinsoniens. Ainsi, plusieurs études ont permis d’établir la prévalence et les principaux facteurs de risque associés à la survenue des troubles du contrôle des impulsions (TCI) [2, 3]. Elles ont démontré le rôle prédominant des agonistes dopaminergiques qui multiplient le risque par deux ou trois. Des données très récentes soulignent la relation entre la prévalence accrue des TCI, la dose cumulée d’agoniste prescrite et la durée de prescription [4]. Ces éléments ont eu un impact majeur sur les modalités de prescription, l’information délivrée au patient et le suivi à long terme au cours des 10 dernières années. Désormais, il n’est plus question d’augmenter la dose de l’agoniste dopaminergique à son maximum et, globalement, les doses moyennes prescrites sont beaucoup moins importantes. Les patients sont systématiquement informés du risque de survenue de TCI et l’interrogatoire réalisé à chaque consultation recherche assidûment toute modification comportementale. De plus, le recours aux agonistes en monothérapie, y compris chez les patients plus jeunes, ne semble plus systématique. En effet, nous savons que le risque de complications motrices associées à la prescription de L-dopa dépend surtout de la dose prescrite et de la sévérité de la dénervation dopaminergique. Dans ce contexte, la prescription de L-dopa associée précocement aux agonistes à dose moindre est plus souvent envisagée.

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