Résumé
L’évaluation du système nerveux périphérique est incomplète sans une étude des petites fibres nerveuses, fibres C non myélinisées et fibres A-δ peu myélinisées, dont l’atteinte est responsable d’authentiques neuropathies. Le processus lésionnel des petites fibres nerveuses est à l’origine d’une symptomatologie douloureuse et dysautonomique, expliquée par des mécanismes physiopathologiques complexes et variés : inflammatoires, métaboliques, infectieux, génétiques, avec un éclairage récent des données génétiques et immunologiques. Le diagnostic de ces neuropathies des petites fibres repose sur la reconnaissance d’une perte des terminaisons nerveuses intra-épidermiques par biopsie cutanée. Mais leur évaluation repose aussi sur l’association à d’autres techniques diagnostiques, comprenant des explorations neurophysiologiques (réponse cutanée sympathique, période de silence cutanée, potentiels évoqués), cardiologiques (intervalle R-R), autonomes (tests sudomoteurs), oculaires (pupillométrie) et permettant d’aboutir à un arbre décisionnel et une approche thérapeutique ciblée.

Abstract
Small fibre neuropathy
The assessment of the peripheral nervous system is incomplete without a study of small nerve fibres, non-myelinated C fibres and slightly myelinated A-δ fibres, through electrophysiological and histological exploration. Small fibres lesions are responsible for painful and dysautonomic symptomatology explained by complex and varied pathophysiological mechanisms: inflammatory, metabolic, infectious, genetic with a recent clarification of genetic and immunological processes. The diagnosis of small fibre neuropathy is based on the recognition of a loss of intra-epidermal nerve endings by skin biopsy but also requires neurophysiological explorations (sympathetic skin reflex, cutaneous period silence, evoked potentials), cardiological (R-R interval), autonomous (sweat tests), ocular (pupillometry), histological (quantification of intradermal, dermal, somatosensory and autonomic fibres, biomarkers of inflammation). This makes produce a decision tree and a targeted therapeutic approach.

Introduction

Les neuropathies des petites fibres (NPF), groupe de maladies hétérogènes, affectent primitivement les fibres nerveuses de petit calibre, peu ou pas myélinisées, sensitives et végétatives.
Les douleurs neuropathiques chroniques en lien avec ces neuropathies intéressent plus de 7  % de la population [1] avec détérioration de leur qualité de vie et une errance diagnostique. Pourtant, elles sont encore largement méconnues, car le tableau clinique peut rester peu spécifique. En effet, les biomarqueurs, l’électrophysiologie classique ou la biopsie nerveuse sont peu informatifs.
Depuis le début des années 2000, le champ des NPF a connu un développement exponentiel dans l’évaluation des syndromes algiques, particulièrement depuis la découverte de patients porteurs de mutations des canaux sodiques responsables d’une hyperexcitabilité des neurones nociceptifs.

Le nerf périphérique est composé de différentes fibres, myélinisées, peu myélinisées ou non myélinisées, avec des fonctions spécifiques [2]  : motrice, sensitive et autonome. Erlanger et Gasser avaient précisé dès les années 1940 les différentes fibres nerveuses et leur fonction, leur valant le Prix Nobel de physiologie et de médecine en 1944 [3].
Un peu moins de 50  % des nerfs sont constitués de fibres de grand diamètre, propageant l’information à plus de 30 m/s  :
–  A-α à conduction rapide, entre 50 et 80 m/s, innervant les fibres musculaires et les fuseaux neuromusculaires (contrôle du degré d’étirement du muscle),
–  A-α/β à conduction plus lente entre 30 et 60 m/s, responsables de la sensibilité fine, tactile, discriminative (2 points), de la proprioception et du sens positionnel.

Les petites fibres somatiques se répartissent en deux catégories  :
1. Les fibres A-δ, peu myélinisées, d’une vitesse de 10 à 25 m/s,
2. Les fibres C, non myélinisées, d’une vitesse d’environ 1 m/s.
Elles sont impliquées respectivement dans le transfert du message douloureux, de la sensation de froid, vifs et localisables (A-δ) et dans celui du chaud, des douleurs sourdes, difficiles à localiser (C) [4].
Les fibres du système nerveux autonome, fibres préganglionnaires et post-ganglionnaires sont respectivement de type A-δ et C.

Les NPF sont de reconnaissance clinique récente [5], tout comme le sont leur physiopathologie et leur approche thérapeutique. Malgré les nombreux instruments diagnostiques à sa disposition et les recommandations des autorités de santé (HAS, 2007) ou scientifiques (American Diabetes Association) [6], le clinicien peine à en étayer le diagnostic.
Selon l’étiologie, les NPF sont susceptibles d’évoluer vers des neuropathies plus globales, avec une atteinte des fibres de plus gros calibre, mais elles restent souvent isolées, se manifestant alors comme une neuropathie douloureuse et autonome.
Le but de ce travail est de faire le point sur différents aspects des NPF  : la clinique, la physiopathologie, le choix des examens complémentaires et les traitements.

Présentation des neuropathies à petites fibres

Le syndrome algo-sensitif est la plainte cardinale de la NPF. L’atteinte thermo-algique et autonome, liée aux petites fibres, est à distinguer des manifestations proprioceptive et tactile, portées par les grosses fibres. Il faut ainsi être attentif à ne pas confondre la NPF avec certaines neuropathies sensitives rares, affectant plutôt les grosses fibres, avec des biomarqueurs et des mécanismes physiopathologiques complexes, qui méritent une sanction thérapeutique le plus souvent spécifique (exemples : neuronopathie, polyradiculonévrite chronique, neuropathie anti-MAG, CANOMAD…).
Les grosses fibres sont largement explorées par l’examen clinique avec l’étude de la sensibilité fine, tactile, discriminative (2 points) A-β et proprioceptive A-α, ainsi que par l’ENMG avec celle des conductions nerveuses ou par les potentiels évoqués sensitifs et moteurs. Schématiquement, l’évaluation usuelle des neuropathies n’explore qu’environ 50 % des fibres périphériques.

La NPF, qu’est-ce que c’est ?

Elle se définit comme une anomalie structurale et/ou fonctionnelle, caractérisée par une réduction de la densité des fibres de petit calibre, objectivée sur le plan pathologique en intra-épidermique ou entre le derme et l’épiderme [7, 8] (Figure 1), ou par une altération de leur fonction [9] liée par exemple à un œdème axonal des fibres intradermiques dans la neuropathie diabétique douloureuse, ou encore à un dysfonctionnement canalaire.

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