Lors des 20es Rencontres de neurologies s’est tenu un atelier participatif autour de six grands thèmes de la neurologie, chacun étant représenté par un expert. Nous rapportons ici certaines interrogations de l’assemblée et les réponses données par l’expert.

L’incontinence en neuro-urologie

Dr Rebecca Haddad (Paris)

Quelle alternative aux médicaments de l’incontinence urinaire chez des patients âgés avec de petits troubles cognitifs chez qui les anticholinergiques sont arrêtés ?

Une des alternatives non médicamenteuses est la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur. Des essais contrôlés randomisés chez l’adulte ont montré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité de vessie (pollakiurie, urgenturie) avec ou sans incontinence urinaire [1]. Chez le sujet âgé, son efficacité semble similaire à celle des anticholinergiques, mais dans des études non randomisées [2]. Enfin, elle peut également être proposée aux patients ayant des lésions encéphaliques (sclérose en plaques, AVC, syndrome parkinsonien), mais en vérifiant bien au préalable qu’un bilan de neuro-­urologie a été réalisé.

Il s’agit d’une technique de neuro-modulation, qui consiste à placer deux électrodes transcutanées sur le trajet du nerf tibial postérieur. Le patient (si les troubles cognitifs le permettent) et/ou un aidant utilisent eux-mêmes l’appareil au domicile. Pour vérifier le bon positionnement et branchement de l’appareil, le patient va augmenter lui-même l’intensité de stimulation afin de ressentir un fourmillement sur le territoire stimulé. Dès que ce fourmillement est ressenti par le patient, la stimulation doit durer 20 minutes. Deux types d’appareil sont commercialisés en France : UROSTIM2 (Schwa Medico) et PERISTIM Pro (Cefar). Ils sont remboursés par la Sécurité sociale, pour une location de 3 mois renouvelable une fois et pour l’achat.

Un bilan clinique minimal est nécessaire avant de prescrire ce traitement : caractériser le type d’incontinence (ne fonctionne pas sur l’incontinence urinaire d’effort pure), réaliser un catalogue mictionnel sur 3 jours (si possible), vérifier et traiter d’autres causes d’incontinence urinaire (causes transitoires et réversibles du sujet âgé, en particulier la constipation). Un traitement complémentaire par rééducation périnéale et/ou traitement hormonal local peut tout à fait être proposé de façon simultanée. Le bilan urody namique n’est pas obligatoire avant de proposer ce traitement, sauf s’il existe une indication neurologique ou une incontinence urinaire complexe. Une éducation du patient et/ou de son aidant à l’utilisation de ce dispositif est importante. Un suivi est nécessaire à 3 mois : si l’efficacité est complète, on peut proposer au patient l’achat du dispositif, si l’efficacité est partielle, un renouvellement de la location.

Comment ce dispositif fonctionne-t-il ?

Le mécanisme d’action reste encore discuté. Il faut rappeler que le nerf tibial postérieur est un nerf mixte, avec un contingent de fibres L4-S3. La neuromodulation agirait sur les réflexes excitateurs spinaux et supra-spinaux par différentes voies et différents mécanismes. Soit via une action locale sur l’effecteur musculaire, soit via une action spinale sacrée, soit via une action supra-sacrée avec induction d’une neuroplasticité [3]. Ainsi, une modification des potentiels évoqués somesthésiques a été montrée avec une stimulation percutanée du nerf tibial postérieur [3]. Des données en IRM fonctionnelle après implantation d’une neuromodulation sacrée S3 vont dans le sens d’une normalisation de l’activité des régions encéphaliques impliquées dans l’hyperactivité vésicale [4].

Une autre des alternatives médicamenteuses non anticholinergiques est le mirabegron. Néanmoins, il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale, son profil de tolérance cognitif n’est pas encore connu et il reste peu étudié dans la population âgée [5].

Quelle est la conduite à tenir face à une incontinence fécale ?

L’incontinence fécale est fréquente chez les patients âgés, avec ou sans trouble neurocognitif, ou chez les patients ayant une pathologie neurologique. Il faut savoir que les patients en parlent rarement et qu’un service peut être rendu en posant systématiquement la question si le patient se plaint d’incontinence urinaire ou de constipation, selon Rebecca Haddad [6].

Pour bien traiter une incontinence fécale [7], il faut commencer par rechercher une constipation (l’échelle de Bristol est très utile), une dyschésie anorectale (difficultés à exonérer, sensation de vidange rectale incomplète, etc.) et par caractériser le type d’incontinence (passif ou actif, c’est-à-dire sur urgence défécatoire).

Si une constipation est retrouvée, il faut proposer le traitement adapté : règles diététiques (eau riche en magnésium, boisson glacée le matin, régime riche en fibres, son d’avoine, psyllium ou gélules de rhubarbe, surélévation des pieds lors de la défécation), laxatifs pour une constipation de transit, suppositoires facilitateurs de l’exonération, microlavements, voire irrigations transanales. Dans l’expérience clinique, le traitement de la constipation permet dans la majorité des cas de rendre le patient continent.

Si le patient a une incontinence fécale active, avec des urgences défécatoires, la stimulation du nerf tibial postérieur ainsi que la rééducation périnéale peuvent être proposées. La vidange rectale complète systématique est également à proposer (suppositoires), pour éviter les fuites lors de certaines circonstances. Les autres alternatives nécessitant un avis spécialisé sont la neuromodulation sacrée et les injections de toxine botulinique.  En cas d’incontinence fécale passive malgré le traitement de la constipation, la vidange rectale complète systématique, la rééducation périnéale ou d’éventuels ralentisseurs du transit en cas de selles liquides sans constipation, on peut proposer au patient des obturateurs anaux ressemblant à des tampons périodiques, adaptés à l’anus.  Au-delà de ces palliatifs, d’autres traitements nécessitant un avis spécialisé peuvent être proposés.

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