Neurovasculaire : « La thrombectomie, une véritable révolution »

L’accident vasculaire cérébral (AVC) représente un enjeu épidémiologique majeur pour lequel des progrès considérables ont été réalisés au cours de cette dernière décennie. Les résumer tout en exposant une vision d’avenir est un exercice difficile au résultat forcément non exhaustif que l’on peut néanmoins aborder sous l’angle de la prise en charge aiguë d’une part et de la prévention d’autre part.

Les avancées dans la prise en charge aiguë des AVC

L’avènement de la thrombectomie

Demandez à un neurologue vasculaire ce qu’il retient des progrès réalisés dans la prise en charge aiguë de l’AVC au cours de ces dernières années, il vous parlera à coup sûr de la thrombectomie. Après quelques déceptions, la publication début 2015 de cinq essais thérapeutiques positifs, complétés par la suite d’une méta-analyse puis de l’étude française THRACE, a ouvert la porte à une véritable révolution dans le domaine [1-7]. Ces essais ont conclu à la supériorité de la thrombectomie associée à la thrombolyse intraveineuse sur la thrombolyse seule chez les patients présentant un infarctus cérébral par occlusion proximale d’une artère cérébrale de la circulation antérieure, avec un bénéfice absolu franc concernant le pronostic favorable (score de Rankin 0 à 2) variant de 14 à 31 %, et un nombre de sujets à traiter pour éviter un handicap spectaculaire (en moyenne 2,6), le tout sans excès d’hémorragies cérébrales ou de mortalité. Pour l’instant réservée aux thrombus proximaux, la thrombectomie pourrait bénéficier des progrès technologiques et s’adresser dans le futur également aux patients ayant une occlusion plus distale. Pour autant, la recherche autour du développement de nouveaux agents thrombolytiques ne doit pas être occultée et représente un espoir d’améliorer encore le pronostic des patients.

L’organisation des filières de soin

Il n’a pas fallu attendre ces résultats pour voir se développer de manière rapide les filières AVC au cours de ces dernières années. Que de chemin parcouru en 10 ans alors que le numéro 100 de Neurologies fêtait la centième thrombolyse au CHRU de Lille ! Depuis, le nombre d’unités de soins intensifs neuro­vasculaires (USINV) sur le territoire a augmenté, les filières se sont structurées localement avec l’appui notamment de la télé­médecine, le tout contribuant à réduire les disparités territoriales de prise en charge et augmenter largement le nombre de patients pouvant bénéficier d’une thrombolyse [8]. Les efforts doivent néanmoins se poursuivre, car ce nombre reste insuffisant et l’arrivée de la thrombectomie oblige à repenser les filières régionales. Des évaluations sont en cours concernant par exemple l’intérêt de l’imagerie embarquée dans l’ambulance ou l’orientation directe des patients vers un centre disposant de neuroradiologie interventionnelle sur des critères restant à affiner. Cet enjeu organisationnel et stratégique sera primordial au cours de la prochaine décennie et va nécessairement de pair avec un besoin de formation adéquate des futurs spécialistes du neurovasculaire.

Vers une meilleure sélection des patients

Le dogme du délai chronologique (4 h 30 pour la thrombolyse, 6 h pour la thrombectomie) est en train de tomber, initialement sur la base des observations cliniques : qui n’a pas dans son expérience thrombolysé un patient au-delà du délai recommandé ou au contraire constaté un infarctus déjà constitué à seulement 3 h du début des symptômes ? La “résistance” du tissu cérébral à l’ischémie est variable d’un patient à l’autre et l’identification de la pénombre est un enjeu majeur du futur proche. L’évaluation du “délai tissulaire” est actuellement en partie possible grâce aux imageries multi­modales (scanner de perfusion et IRM). L’étude DAWN présentée à l’ESOC 2017 a franchi le pas et démontré l’efficacité de la thrombectomie réalisée entre 6 et 24 h chez des patients victimes d’infarctus cérébral par occlusion carotidienne intra­crânienne ou sylvienne, sélectionnés sur la base d’un faible volume infarci en imagerie. Cette sélection des patients devrait permettre d’élargir la fenêtre thérapeutique ou au contraire éviter un geste de revascularisation inutile, voire dangereux, chez certains. Elle contribuera également certainement à mieux stratifier les stratégies de prise en charge thérapeutique (thrombolyse seule, thrombectomie seule, traitement combiné).

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