Troubles psychiatriques dans l’épilepsie : comprendre, diagnostiquer, traiter

La surreprésentation des troubles psychiatriques et leurs présentations spécifiques dans l’épilepsie sont connues depuis longtemps. L’épilepsie appartenait même à la clinique psychiatrique, jusqu’à la séparation de la Psychiatrie et de la Neurologie en 1968.

Jusqu’à 80  % des patients souffrant d’épilepsie présenteront dans leur vie au moins un trouble anxieux, dépressif, psychotique, des crises non épileptiques psychogènes ou un trouble pharmacoinduit.

Les comorbidités psychiatriques ont un impact négatif sur le contrôle des crises épileptiques et même sur l’efficacité et la tolérance des traitements antiépileptiques. Ces troubles ont tendance à être sous-diagnostiqués et sont peu connus.

De plus, l’idée qu’il faut éviter les antidépresseurs sérotoninergiques existe toujours chez les patients souffrant d’épilepsie, par crainte d’augmenter leurs crises, ce qui est totalement faux.

La nouvelle définition de l’épilepsie tient compte de ses aspects : « L’épilepsie est une pathologie cérébrale caractérisée par une prédisposition durable à générer des crises et par les conséquences cognitives, comportementales, psychologiques et sociales de cette condition ». Cette définition met l’accent sur les dimensions psychosociocomportementales devant être prises particulièrement en compte lorsque nous rencontrons un patient souffrant d’épilepsie.

Ce dossier a pour but d’aider le clinicien à :

Comprendre les bases étiopathogéniques de l’intrication « épipsy » et les enjeux de la prise en compte de ces troubles psychiatriques dans l’épilepsie.
Connaître les formes cliniques spécifiques.
Diagnostiquer et dépister selon une démarche diagnostique simple.
Connaître les principes thérapeutiques pour réaliser et orienter vers une bonne prise en charge.

1. Une problématique essentielle à prendre en compte

L’épipsy, c’est-à-dire les troubles psychiatriques dans l’épilepsie, est essentielle à connaître du fait de sa fréquence et de son impact tant sur la qualité de vie que sur le contrôle de l’épilepsie.

Les enjeux de la prise en compte des troubles psychiatriques dans l’épilepsie

Points clés

> Troubles psychiatriques chez au moins 60 % des patients souffrant d’épilepsie.
> La dépression et l’anxiété, et non la fréquence des crises, sont les facteurs prédictifs principaux de la qualité de vie.
> Le risque suicidaire serait 6 fois plus élevé chez les patients épileptiques que dans la population générale.
> Les troubles psychiatriques chez les patients souffrant d’épilepsie ont tendance à être sous-diagnostiqués et sous-traités.

Il y a un très grand intérêt à détecter des comorbidités psychiatriques chez les patients souffrant d’épilepsie.

Considérer une problématique extrêmement fréquente

Si l’on interroge directement les patients souffrant d’épilepsie sur leur parcours de vie, 59 % déclarent avoir vécu au moins un trouble psychiatrique dans leur vie.
En utilisant une méthodologie différente, environ un patient épileptique sur trois présente au cours de sa vie une pathologie psychiatrique (contre une personne sur cinq en population générale).
Les études retrouvent des prévalences augmentées chez les patients épileptiques pour l’ensemble des troubles psychiatriques, en particulier les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles psychotiques et les troubles déficitaires de l’attention (Tab. 1).

Les patients souffrant d’épilepsie focale, en particulier temporale, et d’épilepsie pharmacorésistante présentent plus fréquemment des troubles psychiatriques. Selon certaines études, 44 à 88 % des patients atteints d’une épilepsie du lobe temporal ont un risque de présenter un trouble psychiatrique [1].

Favoriser le contrôle de l’épilepsie

Les comorbidités psychiatriques ont un impact considérable, non seulement en termes de souffrance psychique et d’altération de la qualité de vie, mais également sur le contrôle des crises épileptiques voire sur l’efficacité et la tolérance des traitements antiépileptiques. En effet, l’existence d’un trouble psychiatrique associé à une épilepsie augmente le risque de non-réponse aux traitements antiépileptiques et chirurgicaux avec une augmentation des coûts de santé [2, 3].
De manière peut-être contre-intuitive, la présence d’un syndrome dépressif, et non la fréquence des crises d’épilepsie, est le facteur prédictif principal de la qualité de vie chez les patients souffrant d’épilepsie pharmacorésistante [4].

Prévenir le suicide

Le suicide représenterait 5 à 10 % des décès chez les patients épileptiques. Le risque suicidaire serait 6 fois plus élevé que dans la population générale. Il est particulièrement élevé dans les premiers mois après l’annonce diagnostique.
Tellez, en 2007, retrouvait une prévalence sur la vie entière de 25 % d’idéations suicidaires versus 12 % dans la population générale [5].
Un profil particulier de patients épileptiques à risque suicidaire se dégagerait avec : un âge jeune, une polythérapie antiépileptique, une fréquence importante de crises et des antécédents d’épisodes dépressifs majeurs. Le dépistage des troubles psychiatriques est donc indispensable pour prévenir ce risque suicidaire.

Limiter la stigmatisation

L’épilepsie et les troubles psychiatriques sont des pathologies suscitant fréquemment des attitudes de rejet. Plus d’un patient épileptique sur deux dit souffrir de la stigmatisation plus que des crises elles-mêmes.
L’existence de cette association augmente la perturbation des projets personnels, professionnels et le risque de stigmatisation.
Diagnostiquer et traiter ces comorbidités psychiatriques permet de limiter la stigmatisation et les impacts négatifs sur la vie personnelle et professionnelle [6, 7].

Les difficultés pour une prise en compte des troubles psychiatriques dans l’épilepsie

Les troubles psychiatriques chez les patients souffrant d’épilepsie ont tendance à être sous-diagnostiqués et sous-traités, du fait de réticences ou de méconnaissances [8, 9].

Pour le patient et sa famille

Le patient et sa famille ne sont pas conscients que la qualité de vie est surtout influencée par l’humeur du patient, plus que par ses crises.
Le patient épileptique imagine souvent que ses troubles de l’humeur sont une conséquence secondaire de son épilepsie, et qu’il est normal de ne pas avoir le moral ou d’avoir peur de tout. Il pense que rien ne pourra l’aider.
Par ailleurs, son épileptique étant déjà assez lourde à supporter, il ne veut pas en plus « être fou », voir un psychiatre ou prendre un autre médicament. Il peut donc facilement éluder et ne pas aborder spontanément les aspects thymiques, anxieux, et encore moins les symptômes psychotiques comme des hallucinations ou de la paranoïa.
De plus, il va lire sur les notices des antidépresseurs sérotoninergiques, la notification inexacte, mais continuant à figurer, comme quoi ces traitements abaissent le seuil épileptogène, ce qui va l’inquiéter.

Pour le neurologue

Les neurologues spécialistes connaissent parfaitement l’influence de l’humeur sur la qualité de vie. Le suicide est redouté, mais le temps manque pour le diagnostic. Les consultations sont en effet déjà très lourdes et riches en informations.
Les neurologues sont souvent ennuyés par les effets psychotropes négatifs de certains antiépileptiques. Ils ne maîtrisent pas forcément les subtilités entre les différentes molécules psychotropes et peuvent se sentir démunis pour le traitement des crises non épileptiques psychogènes.

Pour le psychiatre

La grande majorité des psychiatres n’est pas formée à l’épilepsie. Ils ne connaissent pas les formes sémiologiques spécifiques. Ils méconnaissent la classification qui prend en compte le fait qu’il existe ou non un lien temporel direct entre crise d’épilepsie et symptômes psychiatriques. Les classifications usuelles diagnostiques psychiatriques ne sont pas adaptées pour ces patients, car les symptômes psychiatriques des personnes souffrant d’épilepsie sont souvent plus courts que le minimum requis dans les classifications.
Le psychiatre peut également supposer que sans l’épilepsie tout irait bien et que les troubles psychiatriques sont un ajustement normal à la situation. De plus, il est souvent mal à l’aise avec les patients souffrant de crises non épileptiques psychogènes, par méconnaissance [10].

La compréhension des troubles psychiatriques dans l’épilepsie

Le lien entre épilepsie et pathologies psychiatriques est complexe et loin de correspondre à une causalité unidirectionnelle. Cette étiopathogénie peut s’appréhender selon trois angles complémentaires [11-13].

L’approche psychosociale

En fonction de leur type, les épilepsies peuvent avoir des retentissements différents. Entre un syndrome de Lennox-Gastaut avec retard mental, crises multiples pharmacorésistantes et une épilepsie absence avec disparition des crises à l’âge adulte, le handicap n’est pas comparable.
Pourtant, toutes les épilepsies peuvent avoir des conséquences sociales telles que la stigmatisation, souvent plus difficiles à surmonter que les crises elles-mêmes.
Au Royaume-Uni, par exemple, la loi interdisant aux personnes souffrant d’épilepsie de se marier n’a été abrogée qu’en 1970. Aux États-Unis, jusque dans les années 1970, il était légal d’interdire aux personnes susceptibles d’avoir des crises l’accès aux restaurants, aux théâtres, aux centres de loisirs et aux autres bâtiments publics.
La scolarité et le monde du travail sont parfois très compliqués pour les patients, qui se sentent rejetés ou exclus. Par ailleurs, la perte de l’autorisation de conduire pour certains patients est extrêmement déstabilisante et peut être très mal vécue.
Ces conséquences sociales de l’épilepsie ont des répercussions psychologiques : dévalorisation par la perte d’autonomie et de statut, baisse d’estime de soi, anxiété, tristesse, etc. Cet angle étiopathogénique est évident, mais les pathologies psychiatriques ne se réduisent pas aux seules conséquences psychosociales de l’épilepsie.

L’approche causale

La répétition des crises d’épilepsie entraîne une dysfonction cérébrale à l’origine des manifestations psychiatriques.
Par exemple, les psychoses post-ictales pourraient être liées au relargage excessif hippocampal de dynorphines et à la stimulation excessive des récepteurs κ, ayant des propriétés anticonvulsivantes, mais également propsychotiques.

L’approche comorbide

Cette dernière approche est la plus complète et explicative. Selon elle, il y a un seul organe, des facteurs physiopathologiques communs et deux modes d’expression différents (épileptiques et/ou psychiatriques). Un argument fort est l’étude de la relation temporelle entre l’apparition des deux catégories de troubles.
Une étude a comparé l’incidence de divers troubles psychiatriques dans les trois années précédant et suivant le diagnostic d’épilepsie chez 3 773 patients épileptiques et 14 025 témoins [14].
Les résultats indiquaient un taux d’incidence augmenté chez les patients épileptiques pour la dépression, l’anxiété, les troubles psychotiques, les abus de substances et les tentatives de suicide, non seulement dans les années suivant le diagnostic d’épilepsie, mais également dans les années le précédant (avec un OR d’au moins 2,3).
Ce taux augmenté de comorbidités psychiatriques chez les patients épileptiques, avant et après le diagnostic, est en faveur d’une corrélation bidirectionnelle et de mécanismes communs sous-jacents pour les troubles psychiatriques et l’épilepsie.

Dans le cas de la dépression et de l’anxiété, un certain nombre de données humaines et animales tendent à expliquer ce lien complexe. Une augmentation de l’activité de l’axe hypothalomo-hypophysaire serait à l’origine d’une diminution de la neurotransmission sérotoninergique, GABAergique et d’une augmentation de la neurotransmission glutamatergique [15]. Il existe aussi des perturbations de l’excitabilité corticale et de la structure corticale dans l’épilepsie et dans la dépression.

2. Clinique des troubles psychiatriques dans l’épilepsie

La plupart des personnes épileptiques présentent des symptômes psychiatriques sévères et invalidants, mais souvent atypiques, spécifiques, échappant aux critères standardisés du diagnostic psychiatrique (CIM-10 et DSM-5).

De plus, certains symptômes psychiatriques se confondent avec des effets secondaires des traitements antiépileptiques. Plus de 50 % des dépressions chez les patients souffrant d’épilepsie ne répondent pas aux critères de définition classiques. La durée des symptômes dépressifs peut être plus courte. Les liens temporaux entre symptômes psychiatriques et survenue de la crise ou de la salve de crises doivent impérativement être pris en considération [6, 16].

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