Présentation initiale
Un patient de 58 ans, tabagique à 30 paquets-années, avec un prédiabète et une polyarthrite rhumatoïde (PR) depuis 8 ans, a consulté pour des troubles de l’équilibre. Son tableau a débuté environ 6 mois après la mise sous anti-TNFα (adalimumab) pour sa PR, en plus du méthotrexate qu’il a depuis des années. Il se plaint d’un problème d’équilibre, majoré dans le noir, des difficultés pour descendre les escaliers, pour conduire par mauvaise sensation des pédales. Il n’a pas de paresthésies, pas de douleurs neuropathiques, pas de signes généraux et aucune plainte aux membres supérieurs.
L’examen physique objective une atteinte proprioceptive marquée (marche talonnante, Romberg chuté, apallesthésie dès les genoux), avec aréflexie achilléenne seulement.
Explorations complémentaires
• L’ENMG est primitivement démyélinisant, avec des ondes F allongées autour de 30 ms aux membres supérieurs et 65 ms aux membres inférieurs, avec un aspect de bloc-dispersion du fibulaire commun en sous col (-40 % d’amplitude), une tendance à l’inversion de ratio sensitif avec des suraux à 5 µV et des sensitifs aux membres supérieurs entre 5-11 µV. Les amplitudes motrices sont discrètement basses seulement entre 1,5-3,5 mV aux membres inférieurs ; les tracés sont clairement très appauvris (simples) et de grande amplitude (12-14 mV), sans fibrillations, aussi bien dans le tibial antérieur que le vaste médial.
• Le large bilan biologique est négatif en dehors de ses anticorps anti-CCP et le facteur rhumatoïde de sa PR. Les critères de support de polyradiculonévrite inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC) sont tous négatifs, les PES sont altérés en proximal.
Le diagnostic de PIDC déclenchée par les anti-TNFα est retenu et ce traitement est arrêté. Le patient est ensuite traité par trois cures d’IgIV, puis trois bolus mensuels de corticoïdes, puis cinq échanges plasmatiques rapprochés, sans aucune amélioration. Il reçoit même pendant 1 an et demi du rituximab pour PR et PIDC.
Évolution et tournant diagnostique
L’ENMG de contrôle à 3 ans du début montre surtout une majoration de la perte axonale motrice aux pieds d’environ -50 % d’amplitude et une certaine stabilité des autres paramètres, sans plus de critères de démyélinisation.
Devant l’absence d’effet des différents traitements sur la PICD, un panel des gènes responsables de neuropathies héréditaires de type Charcot-Marie-Tooth (CMT) sera finalement réalisé, objectivant un variant pathogène du gène LRSAM1 (CMT 2P).
Le diagnostic correct aura été fait après plus de 3 ans et quatre lignes de traitement à visée immunologique…
Discussion
Le CMT2P (LRSAM1) est un CMT très rare, environ 0,5 % des CMT génétiquement résolus [1]. Dans la plus grande série récente d’environ 70 patients, le début se fait au cours de la 4e décade, avec une instabilité à la marche dans 71 % des cas et un phénotype d’ataxie proprioceptive prédominant dans 80 % des cas ; il y a parfois des douleurs neuropathiques importantes (< 20 % des cas). Dans plus de 40 % des cas, comme chez notre patient, il n’existe pas de déficit moteur. Les pieds sont creux dans moins de 40 % des cas. L’évolution est lente, avec 85 % des patients marchant sans canne à plus de 10 ans [2]. Le phénotype peut être très piégeant, proprioceptif prédominant, lié à une part de neuronopathie sensitive/ganglionopathie objectivée sur la biopsie nerveuse [3].
À retenir
• Devant une PIDC sans réponse au traitement, il faut tout d’abord se reposer la question du diagnostic et évoquer en premier lieu une neuropathie amyloide TTRv, voire un CMT.
• Il faut aussi se méfier quand les critères de PIDC sont discrets (anomalies seulement sur les ondes F ou sur les PES…).
• Les CMT avec début tardif après 50 ans sont possibles, avec parfois une clinique plus atypique, paresthésiante ou douloureuse, l’absence de pieds creux ; voire une ataxie proprioceptive au premier plan sans déficit moteur, phénotype prédominant des CMT 2P (LRSAM1).
Bibliographie
1. Record CJ, Pipis M, Skorupinska M et al. Whole genome sequencing increases the diagnostic rate in Charcot-Marie-Tooth disease. Brain 2024 ; 147 : 3144-56.
2. Peretti A, Perie M, Vincent D et al. LRSAM1 variants and founder effect in French families with ataxic form of Charcot-Marie-Tooth type 2. Eur J Hum Genet 2019 ; 27 : 1406-18.
3. Palaima P, Berciano J, Peeters K, Jordanova A. LRSAM1 and the RING domain: Charcot-Marie-Tooth disease and beyond. Orphanet J Rare Dis 2021 ; 16 : 74.
