L'expertise scientifique

Le top 5 de la neurologie “Extrapyramidal”

Dans le domaine des mouvements anormaux, l’année 2020 a été grandement marquée, comme les autres sur-spécialités de la neurologie, par de très nombreux articles en lien plus ou moins direct avec la pandémie de Sars-CoV-2. Contrairement au diaporama des Rencontres de Neurologies 2020 qui abordait cinq articles, ce résumé se focalisera sur les trois publications les plus pertinentes pour la pratique quotidienne.
Au-delà du débat sur la classification des patients parkinsoniens comme « à risque » de formes graves de Covid-19, le cru de l’année précédente a surtout confirmé des données concernant le tremblement déjà observées par la plupart des cliniciens. La Société française de recherche et médecine du sommeil a par ailleurs publié des recommandations concernant l’usage de la mélatonine dans les pathologies neurologiques et l’insomnie. Elles font écho à un essai randomisé sur son efficacité dans le trouble du comportement en sommeil paradoxal. Enfin, dans le contexte sanitaire rendant compliquées les prises en charge « présentielles », une étude s’est intéressée à la psychothérapie par téléphone dans la dépression des patients parkinsoniens.

Le tremblement est probablement le signe moteur de la maladie de Parkinson (MP) le plus difficile à contrôler ; d’une part à cause de sa très grande sensibilité au stress et aux toxiques, et à la iatrogénie, mais surtout parce que la dopamine ne semble pas être le seul neuromédiateur impliqué dans la physiopa thologie de ce mouvement anormal. Combien d’entre nous se sont posé la question du diagnostic de MP devant un tremblement de repos typique, mais résistant à la dopathérapie bien conduite ? Zach et al. se sont intéressés à la dopasensibilité (au cours d’un test d’administration aiguë à la lévodopa + bensérazide) du tremblement chez 83 patients parkinsoniens, avec une évaluation à la fois clinique (items de la MDS-UPDRS III), mais aussi mécanique via un accéléromètre (pour le tremblement) et une épreuve de tapping (pour la bradykinésie). La question principale était de savoir si les patients dont le tremblement était résistant à la dopathérapie ne constituaient finalement pas l’extrémité d’une courbe de Gauss, comme cela est bien illustré sur la figure représentant la distribution de l’effet de la lévodopa sur la bradykinésie (avec grossièrement 2,5 % de mauvais répondeurs, 2,5 % d’excellents répondeurs et 95 % de répondeurs « moyens »). La figure du dessous montre que l’effet du Modopar® dispersible sur le tremblement ne se répartit pas du tout de la même manière. Les auteurs ont donc identifié trois profils : i) les excellents répondeurs, ii) les répondeurs intermédiaires et iii) les mauvais répondeurs (en d’autres termes les tremblements doparésistants). Loin de devoir nécessairement remettre en cause le diagnostic de MP, cet élément doit nous faire repenser notre stratégie quant à la prise en charge thérapeutique du tremblement chez certains patients pour lesquels les résultats avec la dopathérapie sont médiocres. Un autre article paru en 2020 (de Siqueira Tosin et al.) évoque par ailleurs la nécessité d’être prudents dans notre évaluation globale de la sévérité motrice de la MP au travers de la MDS-UPDRS III. En effet, les items de « tremblement » semblent se comporter de façon indépendante par rapport aux autres items de l’échelle (bradykinésie, hypertonie, troubles axiaux). Une échelle spécifique séparant le tremblement des autres signes moteurs de la MP doit-elle être proposée ? En tous cas, ces deux papiers doivent nous faire réfléchir sur l’hétérogénéité de la maladie et sur d’autres stratégies thérapeutiques qu’une simple majoration de la dopathérapie.

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