Maladie de Parkinson : quelles sont les indications des injections de toxine botulique ?

Résumé
La toxine botulique est volontiers proposée face à de nombreux symptômes de la maladie de Parkinson, tels que les dystonies, le bavage, voire les troubles urinaires. Dans d’autres indications, l’intérêt de la toxine botulique doit encore être précisé ; c’est le cas par exemple du tremblement, de l’hyperhidrose, des troubles digestifs et des douleurs non dystoniques. Les injections sont ha bituellement proposées après l’échec des traitements par voie orale, voire de la neu rochirurgie. Certaines d’entre elles peuvent être effectuées sur la base d’un simple repérage clinique, mais l’utilisation d’une autre méthode (ultrasonographie, électrophysiologie ou en doscopie) est nécessaire dans plusieurs indications.

Abstract
Botulinum toxin therapy in Parkinson’s disease
In Parkinson’s disease, Botulinum toxin has been used to effectively treat a variety of symptoms, such as dystonia, drooling or urinary dysfunction. Other conditions may also improve with Botulinum toxin injections (tremor, hyperhidrosis, dysphagia, constipation or pain outside dystonia) but further studies are needed to precise the safety and efficacy. In most cases, Botulinum toxin injections are used when other treatments (such as oral medications or neurosurgery) have failed. The injections may be performed using anatomic (i.e. palpatory and visual) guidance only. However, ultrasonography, electrophysiology or endoscopy are mandatory in some indications.

Les symptômes moteurs de la maladie de Parkinson font figure de bons élèves puisque la majorité d’entre eux répondent sensiblement et durablement aux traitements dopaminergiques. Certains sont cependant plus difficiles à maîtriser. C’est le cas des manifestations dystoniques qui, si elles peuvent un temps s’avérer dopa-sensibles, finissent généralement par devenir gênantes malgré le traitement médicamenteux par voie orale. Cet article traite de la prise en charge par toxine botulique des dystonies de la maladie de Parkinson, mais aussi d’autres de ses symptômes moteurs ou non moteurs. Cette thématique suscite un intérêt croissant, dont témoigne la parution récente de plusieurs revues de la littérature en langue anglaise [1–3] .

Indications générales

La toxine botulique est habituellement utilisée face à des symptômes non ou peu dopa-sen sibles, chroniques et gênants, qu’il s’agisse de mouvements anormaux ou de symptômes non moteurs. Les plaintes potentielles du patient sont multiples. Il peut s’agir de répercussions fonctionnelles (telles que des difficultés à la marche), de douleurs (liées à une hypertonie musculaire, à des complications articulaires de la dystonie, à un frottement du pied dans la chaussure, voire d’origine centrale), des difficultés de déglutition ou une gêne d’ordre esthétique et social.

Il convient d’éviter les injections de toxine botulique vis-à-vis des dyskinésies de pic de dose de type choréique, pour trois raisons principales :
l’analyse sémiologique (et donc le choix des muscles cibles) est difficile de par le caractère souvent multidirectionnel du mouvement anormal ;
– il existe un risque d’aggravation (si on traite par exemple un mouvement en extension d’un segment corporel, on risque de favoriser une flexion de ce même segment) ;
– enfin, le repérage musculaire est techniquement malaisé.
Un mauvais rapport béné fice/ risque a été montré dans un petit groupe de patients présentant des dyskinésies cervicales dopa-induites [4] .

Les modalités d’injection

Un repérage dit clinique (fondé sur l’inspection ainsi que sur la palpation de repères musculaires et osseux) peut être utilisé en cas de blépharospasme, de dystonie cervicale ou de bavage (glandes salivaires). Un repérage électrophysiologique (stimulation et/ou détection) ou ultrasonographique peut être employé en cas de mouvement anormal (dystonie ou tremblements) sur tous les segments corporels, à l’exception du visage. L’ultrasonographie peut aussi être utilisée dans le cadre du bavage, même si des données non publiées ne montrent pas de supériorité du repérage ultrasonographique par rapport au repérage clinique. Enfin, un repérage endoscopique est utilisé en cas d’injection dans le tractus urinaire ou digestif.
Dans tous types de mouvement anormal, les muscles injectés ainsi que la posologie de toxine botulique seront déterminés au cas par cas.

Les dystonies

Les dystonies du membre inférieur

Les dystonies segmentaires ont été rapportées chez 30 % des patients parkinsoniens, mais semblent plus fréquentes (jusqu’à 60 % des patients) en cas de début précoce (avant 40 ans) [5]. Habituellement dopa-sensibles initialement, elles deviennent en règle générale permanentes malgré le traitement dopaminergique. Elles apparaissent rarement de façon précoce et des dyskinésies paroxystiques induites par l’exercice prolongé peuvent même être inaugurales de la maladie [6] .

Les dystonies de membre inférieur (MI) constituent dans notre centre la raison la plus fréquente pour laquelle les patients parkinsoniens sont adressés à la consultation de toxine botulique. La gêne la plus habituelle repose sur une extension du premier orteil, mais il peut aussi s’agir d’une griffe des derniers orteils ou d’un varus équin. Le valgus du pied et la dystonie de la racine du membre sont plus rares.

D’après notre expérience, l’extension du premier orteil répond le mieux aux injections, avec une durée d’efficacité excédant souvent 4 mois. Une très bonne efficacité sur les douleurs liées à la dystonie a été décrite [6]. En cas de flexion des orteils, l’amélioration peut être obtenue en injectant le long fléchisseur, mais aussi le court fléchisseur des orteils [7]. En pratique, les muscles intrinsèques sont habituellement traités après échec des injections des extrinsèques.

Les dystonies du membre supérieur

Plus rares que les dystonies du membre inférieur, elles deviennent gênantes à un stade très avancé de la maladie. Les résultats sont plus mitigés que pour celles du MI [8,9] et les objectifs sont différents : plus qu’un gain fonctionnel, nous visons à atténuer des douleurs, à faciliter l’habillage ou la toilette (en traitant par exemple la flexion de l’avant-bras sur le bras ou l’adduction du bras sur le tronc) ainsi qu’à éviter les phénomènes de macération (en cas de flexion des doigts).

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